Женское здоровье

Цервикальный фактор бесплодия

Шеечный фактор бесплодия подразумевает поражение нижнего отдела репродуктивного тракта у женщин различными патологическими процессами: инфекционными, эндокринными, травматическими и иммунологическими. В рамках преодоления проблемы цервикального бесплодия применяются медикаментозные, хирургические методы, а также вспомогательные репродуктивные технологии.

Шеечный фактор бесплодия — что это

В структуре причин женского бесплодия шеечный фактор составляет от 5 до 15% среди всех заболеваний.

Шеечный или цервикальный фактор бесплодия – это совокупность патологических состояний цервикального канала и шейки матки в целом, приводящие к невозможности проникновения сперматозоидов в маточную полость и трубы с целью оплодотворения яйцеклетки.

Шейка матки является «пропускником» для половых клеток мужчины. Состояние этого органа полностью зависит от гормонального фона женщины и меняется в течение менструального цикла. Кроме репродуктивной функции, шейка матки выполняет и барьерную, подразумевающую защиту матки от бактерий и вирусов. Для этого железы эпителия интенсивно продуцируют слизь, формирующую плотную пробку, закрывающую просвет канала.

Цервикальный фактор бесплодия

Слизь не во все периоды менструального цикла имеет плотную консистенцию. Для того чтобы произошло оплодотворение, в момент овуляции пробка разжижается. Но в это же время матка становится уязвимой к инфекциям, передающимся половым путем. В начале менструации, когда цервикальный канал расширяется для выхода крови и частиц эндометрия, полость матки также находится под инфекционной угрозой.

Гормональные изменения в течение месяца обуславливают все происходящие с шейкой процессы. В норме при регулярном цикле (28-32 дня) при менструации шейка располагается низко и консистенция ее твердая, канал немного расширен, но слизь не покидает его. По мере приближения момента овуляции шейка размягчается и поднимается, слизь становится прозрачной, более жидкой и покидает влагалище в виде характерных выделений по типу «яичного белка». Путь для сперматозоидов становится открытым. Перед месячными канал закрывается, шейка опускается и становится твердой.

Становится очевидным, что под действием инфекционных агентов, гормональных нарушений развиваются патологические процессы, приводящие к шеечному бесплодию. Однако не только эти факторы считаются причиной цервикального бесплодия. Так как репродуктивная система женщины находится под контролем многих систем организма, в более редких случаях шеечное бесплодие развивается на фоне иммунологических факторов. Повреждения, травмы шейки матки играют далеко не последнюю роль в патогенезе бесплодия.

Причины нарушений

Выделяют следующие причины формирования шеечного или цервикального бесплодия:

  • инфекционно-воспалительные заболевания цервикального канала и шейки матки;
  • механические препятствия на пути сперматозоидов – аномалии развития, стеноз, рубцовые деформации;
  • аденомиоз;
  • полипы цервикального канала;
  • гормональный дисбаланс, нарушающий свойства шеечной слизи;
  • иммунологическое бесплодие (наличие антител к сперматозоидам).

Первый существенный барьер на пути сперматозоидов к полости матки — это слизь цервикального канала. Поэтому основной причиной неспособности мужских половых клеток проникнуть к яйцеклетке считается нарушение качественного и количественного состава шеечного секрета. Основным провоцирующим фактором изменения качества цервикальной слизи становятся воспалительные и гормональные нарушения.

Наиболее распространенной причиной цервикального бесплодия является хронический вялотекущий цервицит – воспаление канала и шейки матки в целом.

Инфекции шейки матки

Инфекционные поражения слизистой оболочки шеечного отдела матки занимают ведущую позицию в структуре цервикального фактора бесплодия. Шейка матки постоянно находится под влиянием различных микроорганизмов влагалища. В норме вагинальная флора представлена молочнокислыми бактериями, которые не оказывают никакого воздействия на ткани шейки. Полезные бактерии формируют кислую среду, которая разрушающе действует на патогенные бактерии.

При изменении численности молочнокислых бактерий во влагалище создаются предпосылки для внедрения вирусов и бактерий. На фоне инфекций возможно формирование шеечного бесплодия.

Причинами нарушения нормального микробиологического состава влагалища являются:

  • частые атаки патогенными микроорганизмами при беспорядочных половых связях;
  • нарушение правил личной гигиены половых органов: ношение синтетического белья, злоупотребление ежедневными прокладками и тампонами, использование для подмывания щелочного, антибактериального мыла;
  • кишечный дисбактериоз;
  • гормональный дисбаланс.

Цервикальный фактор бесплодия

На фоне изменения кислотности влагалища проникающие бактерии и вирусы вызывают воспалительный процесс. Постепенно развивается эндоцервицит (воспаление канала шейки матки), меняется качество слизи на фоне инфекции.

Гормональный дисбаланс, в частности, повышение продукции эстрогенов также ведет к нарушению гармонии существования биоценоза влагалища. Гиперэстрогения ведет к усиленному делению и росту многослойного плоского эпителия влагалища, который является субстратом молочнокислых бактерий. Гликоген клеток метаболизируется с образованием большого количества перекисей. В избыточном количестве перекисей и молочной кислоты начинают гибнуть полезные бактерии.

Выделяют несколько основных разновидностей инфекционных заболеваний шейки матки и влагалища, которые приводят к шеечному бесплодию.

  1. Молочница. Воспринимаемое многими женщинами заболевание молочницей как банальное, в реальности может приводить к бесплодию. Проблема кандидоза влагалища, особенно хронического, заключается в резком изменении рН среды. Сперматозоиды не способны преодолеть барьер в виде повышенной кислотности, половые клетки погибают, даже не достигая цервикального канала.
  2. Хламидиоз, уреаплазмоз и микоплазмоз. Наиболее опасные в аспекте развития шеечного и маточного бесплодия инфекции. Особенность хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза заключаются в бессимптомном течении или слабовыраженной симптоматике. Инфекции опасны не только формированием цервикального бесплодия, но и поражением эндометрия, труб и яичников. Зачастую эндоцервицит – воспаление цервикального канала – ведет к стойкому изменению состояния слизи на фоне хламидиоза. Хронический эндоцервицит приводит к разрастанию соединительной ткани, что препятствует прохождению сперматозоидов. На фоне хронических процессов страдает и эндометрий, куда не может имплантироваться эмбрион. При сочетании поражения шейки и труб хламидиями, уреаплазмами и микоплазмами
  3. Генитальный герпес, локализующийся на поверхности шейки матки, приводит к развитию эрозии и эндоцервицита. На фоне воспаления меняются характеристики цервикальной слизи и зачатие может не наступать.
  4. Вирус папилломы человека при несостоятельности общего и вагинального иммунитета приводит к развитию дисплазии. Атипичные процессы в тканях шейки матки ведут к шеечному бесплодию.
  5. Вагинальный дисбактериоз. Нарушение состава микрофлоры влагалища существенно отражается на качестве цервикальной слизи и функционировании шейки матки. Условно-патогенные микроорганизмы нарушают состав биоценоза, реакцию среды. Дисбиоз в некоторых случаях довольно сложно поддается лечению и повышает риски цервикального бесплодия из-за длительного течения. Причиной является заселение влагалища кишечной палочкой, энтерококками, стафилококками и другими представителями условно-патогенной флоры. Количество молочнокислых бактерий резко снижается, что ведет к нарушению функционирования слизистой оболочки половых путей.
Инфекции влагалища и шейки матки проявляются эндоцервицитом, нарушением состава микрофлоры и хроническим воспалением, что и является причиной шеечного бесплодия.

Цервикальный фактор бесплодия

Инфекционное поражение влагалища и шейки матки, в частности, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз всегда сопровождается вовлечением в процесс эндометрия, маточных труб или яичников, что становится причиной эндометрита, сальпингоофорита. Такие формы бесплодия тяжело поддаются лечению, ведут к спаечному процессу.

Гормональные причины

Изменение нормальной продукции женских половых гормонов неизбежно сказывается на состоянии шейки матки. Выделяют следующие причины, которые наиболее часто вызывают шеечные изменения и бесплодие:

  • повышение продукции эстрогенов;
  • избыток мужских половых гормонов и их метаболитов;
  • гиперпролактинемия;
  • повышение продукции тиреотропного гормона и гипотиреоз.
Избыток эстрогенов, мужских половых гормонов, пролактина, недостаток гормонов щитовидной железы в организме женщины проявляются отсутствием овуляции.

На фоне отсутствия овуляции цервикальная слизь не разжижается, сперматозоиды не проникают в полость матки. Шеечное бесплодие на фоне гормонального дисбаланса не протекает изолированно, отсутствие овуляции является основной причиной невозможности зачатия.

Причинами повышения синтеза эстрогенов могут стать:

  • наследственная предрасположенность;
  • стрессовые ситуации;
  • грубые погрешности в питании;
  • ожирение;
  • патологии печени;
  • эстрогенпродуцирующие опухоли;
  • неправильное назначение гормонального лечения;
  • гипотиреоз.

Гиперандрогения у женщин развивается при:

  • поликистозе яичников;
  • гиперплазии надпочечников;
  • опухоли надпочечников.

Избыток выработки пролактина встречается при патологии гипофиза, гипоталамуса, заболеваниях печени, почек.

Аденомиоз и полипы

Шеечная патология, протекающая на фоне избытка эстрогенов, подразумевает образование цервикальных полипов. Данные элементы образованы железистым эпителием цервикального канала. Под воздействием избытка женских половых гормонов ткани подвергаются гиперплазии, клетки делятся, образуется полип. В зависимости от структуры опасность образования может быть различной. Так, железистые или железисто-фиброзные полипы менее опасны в аспекте злокачественного перерождения. Аденоматозные полипы довольно быстро малигнизируются, поэтому их обнаружение требует срочного лечения.

Цервикальное бесплодие при полипах связано с механическим фактором: сперматозоиды не могут достичь маточной полости из-за препятствия на их пути. Кроме того, полипы могут сопровождаться выраженной гиперэстрогенией, поэтому описываются ановуляцией.

Цервикальный фактор бесплодия

Эндометриоз также относится к гормонозависимым патологиям. Однако внутренний эндометриоз – аденомиоз – имеет иммунологическую теорию развития, помимо гормональной. Патология представляет собой прорастание тканей шейки матки и матки эндометрием, который в норме выстилает только матку изнутри. Эндометрий в шейке и матке может формировать кисты, очаги, а также прорастать диффузно.

На фоне цервикального аденомиоза беременность может наступить, но, как правило, прерывается на раннем сроке. Обычно при данном заболевании наблюдают бесплодие. Вызвано оно не только нарушением проходимости цервикального канала, но и патологическим изменением структуры эндометрия, исключающим нормальную имплантацию.

Иммунологическое бесплодие

Причиной иммунологического шеечного бесплодия является атака сперматозоидов антителами, образующимися в организме женщины на чужеродный биологический материал. Максимальное количество антител обнаруживают в цервикальной слизи, что объясняет длительное отсутствие беременности.

Причины выработки антител неизвестны полностью. Антиспермальные антитела могут образовываться как у мужчин, так и у женщин. После попадания сперматозоидов в цервикальный канал, антитела окружают половые клетки и деактивируют их. Развивается стойкое шеечное бесплодие.

Клинических признаков у такой разновидности бесплодия у женщин нет.

Деформации шейки матки

Изменение анатомического строения шеечного отдела матки и цервикального канала может быть вызвано врожденными и приобретенными причинами. Врожденные особенности подразумевают аномалии развития шейки матки. Приобретённых факторов может быть несколько:

  • стеноз (сужение) цервикального канала вследствие многочисленных абортов, диагностических чисток, конизации, диатермокоагуляции эрозии шейки матки;
  • рубцы шеечного отдела после разрывов в родах;
  • кисты шейки матки.

Механические препятствия на пути сперматозоидов в виде рубцов, сужения или кист полностью исключают их проникновение в маточную полость. Шеечное бесплодие на фоне аномалий развития также может сочетаться и с другими пороками, например, двурогой маткой.

Признаки цервикального фактора бесплодия

Проявления шеечного бесплодия у женщин определяются причиной патологии шейки матки. Инфекционные, гормональные и другие провоцирующие факторы заболеваний шейки матки будут иметь различную клинику.

Основным симптомом шеечного фактора бесплодия является отсутствие беременности на протяжении года активного планирования.

Цервикальный фактор бесплодия не всегда имеет яркие клинические проявления. Чаще всего женщины обращаются к специалисту при невозможности забеременеть на протяжении длительного времени, отсутствии приема оральных контрацептивов, использования презерватива.

Цервикальный фактор бесплодия

Чаще всего заболевания шейки матки, которые приводят к бесплодию, имеют ряд косвенных признаков, свидетельствующих о гинекологической патологии.

Иммунологическое цервикальное бесплодие не имеет признаков, кроме отсутствия беременностей.

Косвенные признаки

Инфекции шейки матки, приводящие к бесплодию, проявляются определенными симптомами.

  1. Хламидиоз, микоплазмоз и уреаплазмоз проявляются слизисто-гнойными выделениями, имеющими желтый оттенок в острой фазе болезни. В начале заболевания такие выделения свидетельствуют об эндоцервиците. По мере течения воспалительной патологии симптомы становятся стертыми. Беременность не наступает, и женщина обращается к врачу уже при запущенной стадии, при этом диагностируют не только эндоцервицит, шеечное бесплодие, но и патологию эндометрия, труб и яичников.
  2. Молочница, которая способна привести к шеечному фактору бесплодия, протекает в хронической форме. Косвенными признаками является периодическое (1 раз в 1-3 месяца) обострение зуда половых органов, появление характерных творожистых выделений. Хроническая молочница может проявляться слабовыраженной клиникой, но патологические воспалительные процессы приводят к стойкому изменению кислотности влагалища и невозможности забеременеть. Сперматозоиды гибнут еще до проникновения в цервикальный канал.
  3. Вирусные поражения шейки матки имеют такие проявления, как кровянистые выделения после полового акта, болезненность сексуальных отношений, зуд половых органов (при папилломатозе и простом герпесе слизистой оболочки). Дисплазия, эктопия не имеют ярких симптомов, но бесплодие считается одним из проявлений патологии шейки. Вирус папилломы человека высокого онкогенного риска опасен не только формированием шеечного бесплодия, патоген приводит к раку шейки матки.
  4. Вагинальный дисбактериоз имеет симптоматику в виде частого зуда, порой нестерпимого, патологических выделений. Если нормальные выделения представлены слизистой или кремообразной консистенцией, белым цветом, имеют слабый, нерезкий запах, то при дисбиозе отделяемое описывается неприятным запахом, окрас может иметь желтый, зеленый, серый оттенок. Цвет выделений зависит от доминирующего микроорганизма. Кишечная палочка определяет желто-коричневый оттенок, стрептококк – зеленоватый, стафилококки, энтерококки – желтоватый, при параллельном наличии молочницы – белый или серый. Гарднереллез описывается отделяемым, имеющим рыбный запах. Вагинальный дисбактериоз имеет волнообразное течение, с периодами обострений и ремиссий. Стойкие изменения влагалищной и шеечной среды, свойств слизи, обеспечивают постепенное цервикальное бесплодие.

Цервикальный фактор бесплодия

Гормональные факторы, провоцирующие шеечное бесплодие, проявляются:

  • избытком массы тела;
  • мастопатией;
  • избыточным оволосением;
  • проблемами с кожей;
  • нерегулярными месячными;
  • скудными или обильными менструациями;
  • мажущими кровянистыми выделениями вне менструации;
  • невынашивание беременности;
  • замершие беременности.

Бесплодие на фоне аномалий или дефектов структуры шейки матки и цервикального канала имеет следующую симптоматику:

  • затруднение оттока менструальной крови;
  • боли внизу живота при месячных;
  • болезненный половой акт;
  • повышение температуры, резкие боли внизу живота, потеря сознания при гематометре – скоплении крови в полости матки.

Шеечное бесплодие при аденомиозе описывается:

  • кровянистыми выделениями до и после месячных, имеющих шоколадный цвет;
  • болями до и во время месячных;
  • болезненностью при половых контактах;
  • нарушением менструального цикла;
  • избыточным весом (на фоне гиперэстрогении).

Бесплодие, инициированное цервикальным полипом, имеет скудную симптоматику. Женщины отмечают кровянистые выделения после полового акта, вагинального осмотра с помощью зеркал.

Шеечная миома редко локализуется в данной области.

Диагностика

Диагностика цервикального бесплодия проводится с помощью различных методик и способов, и подразумевает не только исследование функциональных особенностей шейки матки. Поиск причины бесплодия проводится с изучением всей репродуктивной системы женщины, так как шеечные проявления могут быть не единственными в невозможности забеременеть.

Исследование на предмет цервикального бесплодия включает:

  • осмотр шейки матки в зеркалах;
  • мазки на половые инфекции;
  • бакпосев из цервикального канала на определение флоры и чувствительности к антибиотикам, анализ Фемофлор;
  • цитологический мазок;
  • кольпоскопию;
  • ультразвуковое исследование малого таза;
  • посткоитальные тесты (проба Курцрока-Миллера, Шуварского);
  • определение антиспермальных антител;
  • анализ крови на половые, тиреоидные гормоны;
  • диагностическое выскабливание цервикального канала;
  • диагностическая гистероскопия;
  • спермограмма.
Диагностика шеечного фактора бесплодия подразумевает обязательное исследование спермы партнера с помощью современных методик.

Анализ по Крюгеру, МАR-тест, исследование ДНК мужских половых клеток позволяют определить фертильность мужчины и исключить мужской фактор бесплодия.

При подозрении у пациентки цервикального фактора бесплодия врач осматривает шейку в зеркалах. При этом легко обнаружить стеноз цервикального канала, деформации, аномалии и рубцы. Кроме того, врач оценивает состояние многослойного плоского эпителия, покрывающего шейку. При этом можно заподозрить эктопию, дисплазию, рассмотреть и обнаружить кисты, полипы, аденомиоз.

В процессе первичного осмотра выполняется забор мазков на онкоцитологию и половые инфекции. С помощью метода ПЦР выявляют вирусы папилломы человека, генитального герпеса, уреаплазмы, хламидии, микоплазмы. Также проводится выполнение мазка из цервикального канала на микроскопию. При этом определяют степень чистоты влагалища, наличие молочницы, гарднерелл, трихомонад и гонококков.

Посев из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам позволит диагностировать вагинальный дисбиоз и определить перечень антибиотиков, подходящих для лечения. Также применяют более современный анализ Фемофлор.

Мазок на онкоцитологию позволяет определить наличие воспаления в цервикальном канале и шейке матки, присутствие атипичных клеток, клеточный состав плоского и железистого эпителия цервикального канала.

Расширенная кольпоскопия выполняется с использованием реактивов – раствора йода и уксусной кислоты, оценкой реакции шейки под многократным увеличением. При обработке йодом, неокрашенные участки подлежат более тщательному исследованию (биопсии), подозрительными являются и положительные пробы на уксус, когда наблюдается стойкое побеление участков при обработке раствором.

Цервикальный фактор бесплодия

Йоднегативные участки и ацетобелый эпителий говорят об эктопии, дисплазии. Стойкие сосудистые изменения (мозаика, пунктация) могут свидетельствовать о раке шеечного отдела.

УЗИ малого таза позволит более детально оценить структуру шейки. На УЗИ визуализируют состояние цервикального канала, наличие кист, полипов. Допплерография оценивает кровоток в органе. Также специалист проводит исследование матки и придатков. В процессе диагностики бесплодия выполняют фолликулометрию – подтверждение наличия овуляции.

Анализы крови на гормоны назначают при подозрении на гормональный фактор бесплодия:

  • уровень эстрадиола, ФСГ, ЛГ, пролактина, тестостерона, ДЭА-сульфат, 17-ОН-прогестерона, антимюллерова гормона определяют на 2-5 день в зависимости от длительности менструального цикла;
  • через неделю после овуляции следует сдать кровь на прогестерон для выявления полноценности второй фазы;
  • кровь на тиреогормоны можно сдавать в любой день цикла (ТТГ, свободный тироксин в рамках скрининга и пакет анализов на аутоиммунный тиреоидит по показаниям).

После получения результатов уровней гормонов врач предполагает причину бесплодия, если количество их в норме, то вероятность цервикального фактора бесплодия высока. В случае гормонального дисбаланса подозревают смешанное бесплодие: шеечное и эндокринное.

Основным способом диагностики шеечного фактора бесплодия становится изучение свойств цервикальной слизи.

Для этого отбор шеечного секрета выполняют в середине менструального цикла. Исследуют физико-химические свойства, проводят микроскопию.

Тест Шуварского при диагностике цервикального фактора бесплодия:

  • выполняют в середине менструального цикла;
  • на протяжении 2-3 дней до теста исключают половой контакт, спринцевания;
  • на 12-14 день (в зависимости от длины цикла) рекомендуют половой акт без презерватива;
  • через 4 часа выполняется забор на анализ цервикальной слизи;
  • проводится микроскопия шеечной слизи.

Результат:

  • негативный: сперматозоиды в шеечной слизи отсутствуют, неподвижны или двигаются маятникообразно;
  • сомнительный: меньше чем 10 подвижных половых клеток мужчины;
  • положительный: 10 и больше активно-подвижных сперматозоидов в поле зрения.

Цервикальный фактор бесплодия

Иммунологическое бесплодие выставляют при негативных результатах посткоитальных тестов, так как антитела инактивируют двигательную способность сперматозоидов. В крови обнаруживают повышение иммуноглобулина Е, Т-лимфоцитов-хелперов 2 класса, интерлейкинов 4, 5, 13. Отмечают несовместимость по HLA.

Важной процедурой при диагностике шеечного фактора бесплодия является выскабливание цервикального канала. Процедура проводится под наркозом и чаще всего в сочетании с гистероскопией – осмотром полости матки с помощью оптического прибора. После выскабливания цервикального канала выполняют гистологическое исследование тканей под микроскопом. Таким образом диагностируют полипы и аденомиоз.

Принципы лечения

Терапия шеечного фактора бесплодия полностью определяется его причиной.

Инфекции влагалища и шейки матки, которые привели к изменению среды и свойств цервикальной слизи, подвергаются этиотропному лечению в зависимости от результатов диагностики:

  • противомикробные вагинальные свечи (Румизол, Тержинан, Полижинакс и другие);
  • свечи от молочницы (Клотримазол, Пимафуцин и другие), оральные формы лекарств (Флуконазол);
  • иммуномодуляторы (интерфероны, Полиоксидоний, Тималин, Изопринозин, Ликопид и другие);
  • свечи для восстановления флоры после лечения с молочнокислыми бактериями;
  • восстановление флоры в кишечнике с помощью пробиотиков.

При наличии осложненной эктопии выполняют деструкцию с помощью жидкого азота, Солковагина, лазера или радиоволн. Шеечная дисплазия подвергается конизации. После процедуры назначают местные заживляющие и ферментные средства для профилактики стеноза цервикального канала (Лонгидаза, Метилурацил).

Если причиной цервикального фактора бесплодия является стеноз, выполняют бужирование, в случае рубцовых деформаций – шеечную пластику.

Принципы лечения иммунологической формы шеечного бесплодия заключаются в следующем:

  • использование презерватива при половых актах на протяжении не менее полугода для снижения концентрации антител в шеечном секрете;
  • искусственная инсеминация;
  • лечение иммуноглобулинами до и после зачатия.
Искусственная инсеминация является надежным и эффективным способом лечения шеечного фактора бесплодия.

Инсеминация подразумевает введение предварительно подготовленной и очищенной спермы мужа или донора в полость матки. Сперму вводят трехкратно в одном менструальном цикле для повышения результативности метода. Способ применяют как в естественном цикле, так и со стимуляцией овуляции.

Цервикальный фактор бесплодия

Гормональный фактор шеечного бесплодия подвергается терапии различными гормональными средствами:

  • гиперэстрогения подвергается лечению оральными контрацептивами, фитоэстрогенами, в тяжелых случаях, в частности, после удаления полипов, для терапии аденомиоза, назначают искусственный климакс (Визанна и прочие препараты);
  • гиперандрогения подразумевает терапию оральными контрацептивами, Дексаметазоном;
  • при гипотиреозе назначают препараты тироксина с целью снижения тиреотропного гормона до 3,5 мкМЕ/мл.

При гормональном дисбалансе с целью улучшения качества и состояния слизи назначают муколитики, например, Флуимуцил и его аналоги.

Заключение

В общей сложности шеечный фактор бесплодия у женщин успешно подвергается лечению, если он является единственной причиной невозможности зачатия. При сочетанной патологии довольно часто приходится прибегать к процедуре ЭКО после предварительного лечения.

Важным моментом в профилактике шеечного фактора является минимизация риска половых инфекций, ежегодные визиты к гинекологу с целью своевременной терапии патологий шеечного отдела, выбор современных и щадящих методик лечения болезней репродуктивного тракта для снижения риска деформаций и рубцеваний цервикса.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *