Узловая чесотка – это подтип хронической почесухи (ХПЧ), заболевание, определенное в 2017 году группой экспертов, представляющей Европейскую академию дерматологии и венерологии (EADV).

Симптомы хронической почесухи

Содержание статьи

• Симптомы хронической почесухи
• Что такое узловая почесуха
• Эпидемиология
• Патогенез узлового нейродермита
• Клиническая картина 
• Дифференциация 
• Тактика диагностики и физикальное обследование 
• Гистопатологическое исследование
• Лабораторные исследования 
• Радиологические тесты 
• Психологическая консультация
• Лечение
• Местное лечение
• УФ фототерапия
• Антигистаминные препараты
• Стабилизирующие настроение противоэпилептические средства (стабилизаторы настроения)
• Антагонисты Μ-опиоидных рецепторов
• Антидепрессанты
• Иммунодепрессанты
• Новые методы лечения 
• Выводы
  • Источники
  • Поделиться ссылкой:

ХПЧ включает различные подтипы чесотки:

• папулезная;
• узловатая;
• с налетом;
• с характером высолов с вдавлением в центральной части.

Диагностические критерии, необходимые для постановки диагноза ХПГ:

• хронический зуд продолжительностью не менее 6 недель;
• история или симптомы хронического расчесывания (например, порезы, шрамы);
• наличие локализованных или диффузных множественных зудящих высыпаний, таких как папулы, узелки или бляшки с эрозиями, чешуйками и корками, часто беловатого или розового цвета в центральной части, с гиперпигментацией по периферии.

В этой статье рассматриваются современные знания по эпидемиологии, патогенезу, диагностике и лечению узловатой чесотки.

Что такое узловая почесуха

Узловая пруриго является подтипом хронической почесухи (ХП) и характеризуется хроническим и сильным зудом, а также наличием многочисленных и обычно симметрично расположенных узелков на коже. 

УП имеет тенденцию влиять на все возрастные группы, однако чаще всего наблюдается у пожилых людей. Патология определенно чаще встречается у пациентов с атопическим дерматитом и у тех, кто страдает различными системными, сердечно-сосудистыми и психическими заболеваниями. 

Патогенез подчеркивает, что хронический зуд вызывает нейрональную сенсибилизацию нервных путей из-за повторяющегося цикла зуд-царапина, который может быть вызван нейроиммунными нарушениями. 

Чтобы выбрать подходящий вариант лечения, необходимо провести проницательную дифференциальную диагностику, которая учитывает кожные заболевания, связанные с кожными высыпаниями в виде зудящих папул, а также для выявления любых сопутствующих состояний. 

Основные цели лечения – уменьшить зуд, разорвать цикл «зуд-царапина» и, таким образом, обеспечить заживление кожных высыпаний и улучшить качество жизни пациента.

Эпидемиология

Точных эпидемиологических данных по узловатой чесотке нет. Патология встречается во всех возрастных группах, но чаще всего поражает пожилых людей. Немного чаще встречается у женщин. Заболевание гораздо чаще диагностируется у людей с различными системными, сердечно-сосудистыми и психическими заболеваниями, включая: 

• хроническую почечную недостаточность;
• хронический гепатит С;
• хроническую обструктивную болезнь легких;
• врожденные пороки сердца;
• атопический дерматит;
• депрессию.

А также у лиц, инфицированных иммунодефицитом вируса человека.

Патогенез узлового нейродермита

Патогенез узловатой чесотки еще полностью не изучен. Однако указано, что основная причина хронической узловой чесотки может быть системной, дерматологической, неврологической, психиатрической / психосоматической, сложной или неуточненной. В таблице 1 приведены заболевания, которые могут сопровождаться узловой почесухой. 

Эти заболевания, хотя и имеют клиническое значение, не объясняют причины их возникновения. Хронический зуд, по-видимому, вызывает нервную сенсибилизацию нервных путей, ответственных за ощущение зуда в результате повторяющегося цикла зуда и царапин.

Зуд передается специализированным подтипом волокон С в коже до заднего рога спинного мозга, а затем по спинно-таламическому пути к таламусу и соматосенсорной коре. Медиаторы зуда действуют на рецепторы, расположенные на нейронах заднего рога спинного мозга, активируя фосфолипазу C (PLC) / протеинкиназу C (PKC) / ваниллоидный рецептор 1 (TRPV1) / потенциальный канал ваниллоидного рецептора пути анкирина 1 (TRPA1 – временный рецептор), потенциальный канал трансмембранного белка анкирина 1). 

С хроническим зудом связаны TRPV1 и TRPA1. Их фосфорилирование вызывает открытие ионных каналов, переход кальция в цитоплазму и передачу сигнала в мозг. Зуд, диагностированный в головном мозге, вызывает реакцию, которая заставляет мотонейроны вызывать расчесывание.

Считается, что зуд и расчесывание вызваны нейроиммунными нарушениями. В высыпаниях наблюдалось утолщение и увеличение количества кожных нервов. Также наблюдалось снижение плотности нервных волокон в эпидермисе как в прорвавшейся, так и в неизмененной коже. Эти явления могут быть связаны с постоянным возникновением зуда у пациентов с чесоткой. .

Уч. Бобко и др. показали, что плотность нервных волокон в эпидермисе самая низкая в коже с высыпаниями и в непосредственной близости от высыпаний и самая высокая в коже без высыпаний и заживлении, что может указывать на нормализацию количества волокон в коже в процессе заживления.

Кроме того, была продемонстрирована повышенная экспрессия нейропептидов, таких как SP и CGRP. Вещество P продуцируется и секретируется нервными волокнами. При связывании с рецептором нейрокинина 1 (NK1 – нейрокинин-1) в коже SP вызывает нейрогенное воспаление, временную вазодилатацию, дегрануляцию тучных клеток, стимуляцию экспрессии лейкотриена B 4 и NGF. 

CGRP также вызывает нейрогенное воспаление, стимулируя и регулируя воспалительные клетки, включая эозинофилы и тучные клетки. Дегрануляция увеличенного количества тучных клеток приводит к высвобождению медиаторов, таких как гистамин, который важен не только для индукции зуда, но также для увеличения пролиферации фибробластов и выработки коллагена.

Наблюдалось увеличение экспрессии нейротрофина – NGF и его рецепторов для TrkA и p75 в нервных волокнах. NGF. Стимуляция роста кожных нервов и пролиферация и дифференцировка кератиноцитов, ведет к нервной и эпидермальной гиперплазии, наблюдаемой при узловатой чесотке. 

Также в эпидермисе высыпаний при узловатой чесотке была выявлена аномальная экспрессия NGF, интерлейкина 31 (IL-31), стромального лимфопоэтина тимуса (TSLP) и эндотелина. Также был нарушен баланс рецепторов NGF – увеличилась экспрессия рецептора TrkA и уменьшилась экспрессия рецептора 16 p75.

Цитокин, роль которого в зуде подчеркивается, представляет собой IL-31, продуцируемый Т-лимфоцитами. Он связывается с рецептором, состоящим из рецептора A для IL-31 и β-субъединицы рецептора онкостатина M (OSMRβ – субъединица специфического рецептора онкостатина-M бета), которые экспрессируются на эпителиальных клетках, кератиноцитах, нейронах и эозинофилах. Помимо кожи, наибольшее количество рецепторов IL-31 находится в заднем роге спинного мозга.

Клиническая картина 

Узловая чесотка характеризуется связными узелками с гиперкератозной поверхностью, часто эрозивными или покрытыми коркой, от слегка эритематозного до красновато-серого цвета, с обесцвеченным периметром поражения. При боковом освещении поверхность цветков тусклая. 

Диаметр очагов поражения колеблется от нескольких миллиметров до 2-3 см. Высыпания обычно симметрично распределены, изначально изолированы, сгруппированы вместе и могут становиться множественными, генерализованными по мере продолжения зуда. 

Чаще всего они располагаются в местах, доступных для расчесывания, например, на конечностях, ягодицах, туловище. У некоторых пациентов очаги узлового зуда остаются локализованными, например, в случае местных нейропатических заболеваний (брахиоцефального зуда). Обычно область средней части спины свободна от повреждений и труднодоступна для расчесывания и напоминает бабочку. Лицо и руки также поражаются редко.

Сильный зуд кожи длится более 6 недель и может сопровождаться различными субъективными симптомами, такими как жжение, покалывание, боль, жар, холод, независимо от этиологии узлового зуда. Часто встречаются симптомы гиперчувствительности нейронов к стимулам, такие как аллокнез (сильный зуд, вызванный легким прикосновением) или гиперкнезис (чрезмерная реакция на стимул или снижение порога зуда для данного стимула). 

Узловая чесотка оказывает значительное негативное влияние на качество жизни из-за нарушений сна, поведенческих расстройств и нарушений адаптации, социальной изоляции и психических расстройств. Тревожные расстройства и депрессия встречаются у пациентов, страдающих этим заболеванием довольно часто. Снижение качества жизни коррелирует с интенсивностью кожного зуда.

Дифференциация 

Узловую чесотку необходимо дифференцировать от: 

• атопического дерматита;
• укусов насекомых;
• аутоиммунных буллезных заболеваний, например, буллезного пемфигоида и герпетического дерматита;
• гипертрофического красного плоского лишая;
• амилоидного лишая;
• множественных кератоакантом;
• реактивного коллагеноза;
• перфорирующего коллагеноза. 

В сомнительных случаях для установления диагноза необходимо гистопатологическое исследование. 

Для подтверждения диагноза аутоиммунных буллезных заболеваний необходима прямая иммунофлюоресценция. Было показано, что в диагностике узловых изменений при некоторых воспалительных заболеваниях кожи может быть полезна  и, таким образом, снижает частоту биопсии кожи, дерматоскопия.

Тактика диагностики и физикальное обследование 

Очень важен подробный анамнез о начале заболевания, продолжительности, интенсивности зуда, факторах обострения, локализации, появлении и развитии экзантемы. Также важен семейный анамнез зуда и атопических заболеваний у других членов семьи. 

На возникновение узлового зуда могут влиять сопутствующие заболевания, поэтому необходимо определить, от каких состояний страдает пациент, какие лекарства принимаются регулярно или периодически и какие методы используются для облегчения зуда.

• Медицинский осмотр следует начинать с оценки поражений на предмет кожных заболеваний, таких как атопический дерматит, пемфигоид или Т-клеточная лимфома. 
• Затем рекомендуется внутреннее обследование для исключения системных заболеваний. 
• Следующим шагом будет оценка степени тяжести заболевания; это можно сделать с помощью показателя активности почесухи (PAS).

Оценка зуда. Оценка зуда помогает определить тяжесть заболевания и контролировать эффективность лечения. Чаще всего для этой оценки в европейских клиниках используются визуальная аналоговая шкала (VAS) и числовая рейтинговая шкала (NRS). 

Оценка качества жизни Чаще всего используется Индекс качества жизни дерматологов (DLQI), еще один используемый инструмент – ItchyQoL – Опросник качества жизни, специфичный для зуда. Кроме того, можно оценить уровень бессонницы, депрессии и беспокойства.

Дермоскопия. У всех пациентов с узловатой чесоткой при гиперкератотических и эрозивных высыпаниях было белое звездообразование, состоящее из радиальных беловатых линий или беловатого ореола с центробежными толстыми линиями на коричневом и красноватом фоне. Этот образец также присутствовал в регрессивных поражениях. 

Большинство поражений также демонстрировали центрально расположенный гиперкератоз / чешуйки, небольшие коричневые красноватые или коричневато-желтоватые струпья и одиночные или множественные незначительные эрозии. 

При обоих типах поражений реже были видны закупоренные отверстия волосяных фолликулов, геморрагические пятна и точечные сосуды, а также сосуды клубочков. Образец можно объяснить фиброзом в сосочковом слое дермы (соответствует беловатым участкам) и расширением сосудов / поствоспалительным изменением цвета (красноватый и коричневатый фон соответственно).

Гистопатологическое исследование

Гистопатологическое исследование показывает: неправильное удлинение эпидермальных сосочков или гипертрофию эпидермиса вместе с эпидермальной частью придатков, ортогиперкератоз с очаговым паракератозом. Также может присутствовать разрастание зернистого слоя. 

Эпидермис имеет V-образные эрозии или некрозы, достигающие зернистого слоя эпидермиса. Одиночные некротические кератиноциты существуют по всему эпидермису. Для дермы характерно утолщение коллагеновых волокон. Наблюдается повышенное количество фибробластов и капилляров, фиброз сосочкового и иногда сетчатого слоев, а также плотный поверхностный интерстициальный и периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов. 

В сосочковом слое коллагеновые волокна расположены вертикально. Однако наиболее важным представляется изменение структуры нервных волокон. Уже в 1943 году уч. Путри заметил разрастание кожных нервов (так называемые невриномы Путри). Кроме того, наблюдается утолщение нервных волокон и шванновских клеток. 

В отличие от изменений дермы, в эпидермисе наблюдается снижение плотности чувствительных нервных волокон. 

Лабораторные исследования 

При обнаружении каких-либо признаков узлового зуда следует начать диагностику заболеваний, которые могут вызвать кожный зуд и расчесывание. Важно провести все необходимые тесты, назначенные дерматологом, чтобы помочь диагностировать сопутствующие заболевания. 

Радиологические тесты 

Эти типы тестов используются для исключения невропатических состояний, системных заболеваний и злокачественных новообразований. 

Рентген грудной клетки полезен для исключения лимфомы и злокачественных новообразований. 

УЗИ брюшной полости может помочь в диагностике заболеваний печени или почек. 

В случае локализованной узловой чесотки может быть полезна томография или МРТ шейного отдела позвоночника.

Психологическая консультация

Пациенты с узловым зудом часто страдают психическими расстройствами, депрессией и тревожностью, поэтому больным требуется дополнительная консультация и лечение у специалиста. Психиатрическая оценка также помогает исключить членовредительство.

Лечение

Основные цели лечения узловатой чесотки – уменьшить зуд, разорвать цикл зуда и расчесывания, тем самым позволяя высыпаниям зажить и улучшая качество жизни. 

Лечение узловатой чесотки представляет собой серьезную проблему. Данные рандомизированных контролируемых исследований ограничены, и в настоящее время нет одобренных методов лечения, специфичных для этого заболевания. Лечение должно быть индивидуальным и зависеть от возраста пациента, основного заболевания, сопутствующих заболеваний, тяжести узлового зуда, ухудшения качества жизни и ожидаемых побочных эффектов. 

При всех формах заболевания рекомендуются ежедневные смягчающие средства для уменьшения сухости кожи. В зависимости от тяжести поражения используются лекарства местного действия, фототерапия, антигистаминные препараты, габапентиноиды, антидепрессанты, антагонисты опиоидов и иммунодепрессанты. Также можно рассмотреть комбинацию этих методов лечения.

Местное лечение

В качестве первой линии лечения узловатой чесотки используются местные препараты. Назначаются:

• местные глюкокортикостероиды;
• местные ингибиторы кальциневрина;
• капсаицин и местные аналоги витамина D. 

Глюкокортикостероиды оказывают иммуномодулирующее действие на Т-лимфоциты и, следовательно, влияют на нейропептиды, такие как вещество P или CGRP. Местные ингибиторы кальциневрина и капсаицин, скорее всего, действуют на нейротрансмиссию зуда, воздействуя на рецептор ваниллоидного типа 1. Аналоги витамина D могут влиять на восприятие зуда, подавляя экспрессию фактора некроза опухоли (TNF) или изменяя распределение клеток Лангерганса.

Эффективность местного применения глюкокортикоидов зависит от степени гиперкератоза высыпаний. При толстом роговом слое проникновение глюкокортикостероидов значительно ограничено, что может привести к неудовлетворительному терапевтическому эффекту. Для усиления проникновения активных веществ используются различные методы, такие как окклюзия, микроиглы, лазер. 

Окклюзионный бетаметазон (0,1% крем) значительно уменьшал зуд и уплощение узелков по сравнению с используемым смягчающим средством. Уч. Шин и др. использовали мометазон два раза в день при высыпаниях при узловатой чесотке в течение 4 недель и накладывали мометазон на высыпания на правой стороне тела после применения глюкокортикостероидов один раз в неделю в течение 12 часов. патч с микроиглами. 

Они наблюдали большее клиническое улучшение и уменьшение зуда при высыпаниях, леченных комбинированной терапией. 

Уч. Накашима и др. сообщили о хорошем терапевтическом эффекте у 2 пациентов, получавших эксимерный лазер с длиной волны 308 нм два раза в месяц в сочетании с местным применением сильнодействующих глюкокортикостероидов. Прямая инъекция триамцинолона ацетонида в узелки также привела к клиническому улучшению.

Ингибиторы кальциневрина для местного применения представляют собой вариант относительно длительного лечения. Лечение пимекролимусом (1% крем) приводит к уменьшению зуда и уменьшению экзантемы так же, как и применение местного гидрокортизона (1% крем). В повседневной практике местные ингибиторы кальциневрина используются, когда терапия глюкокортикоидами неэффективна или противопоказана.

Аналоги витамина D также эффективны при лечении узловатой чесотки. Более высокая эффективность была показана с кальципотриолом (0,05 мг / г мази) в течение 2 недель, чем с бетаметазона валератом (0,1% мазь) в течение 4 недель.

Местный капсаицин (0,025–0,3%) подавлял зуд при локализованных невропатических формах узлового зуда и улучшал состояние кожи. Однако его использование ограничено локализованными формами из-за необходимости частого нанесения (4-6 раз в день).

УФ фототерапия

УФ-фототерапия — хороший вариант лечения в случае неэффективности местного лечения, особенно у пожилых людей, страдающих несколькими заболеваниями и принимающих несколько лекарств. 

Используются такие методы, как облучение PUVA, UVA и UVB и узкополосное облучение UVB (UVB 311 нм). Противозудный эффект UVB основан на влиянии на Т-регуляторные клетки (Treg) и ингибировании дегрануляции тучных клеток. 

PUVA снижает продукцию цитокинов Th2-лимфоцитами, уменьшает количество эпидермальных дендритных клеток и снижает экспрессию CGRP22. Ускоренное заживление наблюдалось после комбинированного лечения эксимерным лазером 308 нм и PUVA. В среднем пациентам потребовалось на 5 ПУВА-облучений меньше, а кумулятивная доза была снижена с 24 до 17 Дж / см2.

В случае неудачи узкополосной или широкополосной УФВ-терапии также использовалась модифицированная схема Геккермана. Лечение состояло из ежедневной многоступенчатой ​​широкополосной УФВ-терапии с последующим применением каменноугольной смолы и местных глюкокортикостероидов под окклюзией. Однако канцерогенный потенциал дегтя обсуждается, поэтому эту схему лечения следует использовать с осторожностью и только у отдельных пациентов.

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты находят место в лечении узловатой чесотки из-за увеличения количества тучных клеток при этой патологии. Имеются отдельные сообщения об их эффективности, однако систематический анализ и рандомизированные исследования отсутствуют. Наблюдалась эффективность сочетания высоких доз антигистаминных препаратов нового поколения (применяемых 4 раза в день) с ночными антигистаминными препаратами первого поколения.

Комбинация антигистаминных препаратов (240 мг фексофенадина) с антагонистами лейкотриенов (10 мг монтелукаста) два раза в сутки в течение 4 недель привела к клиническому улучшению у 73,3% пациентов, у 1 пациента достигнута полная ремиссия. Использование такой терапии было связано с тем, что монтелукаст является слабым антагонистом рецептора лейкотриена B4, сильного медиатора кожного зуда. Большинство экспертов считают, что антигистаминные препараты при узловатой чесотке недостаточно эффективны.

Стабилизирующие настроение противоэпилептические средства (стабилизаторы настроения)

Противоэпилэптические препараты, стабилизирующие настроение, могут иметь положительный терапевтический эффект при заболеваниях с тяжелым хроническим кожным зудом. Точный механизм их действия в этих случаях до конца не изучен, учитывая блокировку кальциевых каналов, ингибирование синтеза глутамата или усиление механизмов ингибирования гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), в результате чего поступающие сигналы становятся сохраняется на пресинаптической мембране. 

Добавление противоэпилептических препаратов (таких как габапентин или прегабалин) к лечению узловатой чесотки может быть рассмотрено, когда другие методы лечения не дали результата. Было показано, что габапентин, первоначально принимаемый в дозе 300 мг / день с постепенным титрованием до 900 мг / день в течение 4-10 месяцев, значительно снижает зуд у пациентов с узловым зудом. Через три месяца после окончания лечения габапентином пациенты сообщили о меньшем зуде, чем до лечения, и отсутствии рецидивов кожных высыпаний.

Кроме того, лечение прегабалином в дозе 75 мг / день привело к достижению полного клинического ответа в течение 3 месяцев у 76% пациентов с узловатой почесухой с плохим предыдущим лечением и у 20% пациентов с умеренным улучшением. 

Применяемая доза, более низкая, чем стандартная, применяемая при лечении эпилепсии, нейропатической боли, фибромиалгии или тревожных расстройств – 150-300 мг в сутки, – хорошо переносилась большинством пациентов. 

Головные боли и седативный эффект наблюдались у 20% пациентов. При назначении препаратов этого класса следует учитывать их побочные эффекты и корректировать дозу у пожилых людей и пациентов с хроническим заболеванием почек.

Антагонисты Μ-опиоидных рецепторов

При лечении этого заболевания эффективны внутривенный налоксон и пероральный налтрексон. Значительное уменьшение зуда было продемонстрировано при холестатической узловатой чесотке. Несмотря на свою эффективность, следует учитывать такие побочные эффекты, как головокружение и рвота, которые могут возникнуть в первые дни лечения.

Антидепрессанты

Пароксетин, амитриптилин и миртазепам – антидепрессанты, которые показали положительный эффект у пациентов с тяжелой узловатой чесоткой. Механизм действия по модуляции зуда до конца не изучен. 

Сообщается, что амитриптилин эффективен при использовании в дозах 10–60 мг в течение 6 недель, а также пароксетин (в дозах 10–60 мг) и флувоксамин (в дозах 25–150 мг). Побочные реакции были связаны с центральной нервной системой, желудочно-кишечным трактом и сердечно-сосудистой системой.

Иммунодепрессанты

Циклоспорин. Сообщается, что циклоспорин эффективен при лечении тяжелой, резистентной топической и фототерапевтической узловой чесотки. Это ингибитор кальциневрина, который подавляет гуморальные и клеточные иммунные реакции, изменяет хронические воспалительные процессы и снижает выработку и секрецию цитокинов (включая IL-2). Он неизбирательно подавляет пролиферацию Т-лимфоцитов и миграцию эозинофилов на кожу, что может уменьшить зуд. 

Циклоспорин применяли внутрь в дозе 3-5 мг / кг в сутки. Среднее время до клинического улучшения составило около 3 недель. Пациенты сообщили об уменьшении зуда, заживлении повреждений и распространении только нескольких новых высыпаний. У большинства пациентов достигнута полная ремиссия. 

Побочные эффекты наблюдались у половины пациентов и включали боль, головокружение, гипертонию, диспепсию / тошноту, гиперхолестеринемию, нарушения зрения, гиперплазию десен, повышение креатинина, ангионевротический отек и др.

Ученые рекомендуют использовать циклоспорин в качестве первой линии лечения тяжелой узловатой почесухи, а через 3-6 месяцев переходить на местную терапию или фототерапию.

Лечение циклоспорином не рекомендуется людям с нарушением функции почек. Во время терапии пациентам необходимо регулярно измерять артериальное давление и контролировать параметры почек.

Метотрексат 

Сообщалось также об эффективности подкожного введения метотрексата. Это аналог фолиевой кислоты и может оказывать противовоспалительное действие, влияя на метаболизм аденозина. После лечения метотрексатом было обнаружено снижение уровня аденозина в тканях и, следовательно, снижение уровня цитокинов, таких как IL-6, IL-12, TNF и IFN-γ. 

Препарат также нарушает хемотаксис нейтрофилов. Пациенты с узловым зудом принимали 5-25 мг метотрексата подкожно в течение как минимум 6 месяцев. Клиническое улучшение – уменьшение размеров поражений и уменьшение зуда – наблюдалось у большинства из них примерно через 3 месяца лечения. Побочные эффекты включали усталость, тошноту и трансаминаземию.

Талидомид

Из-за низкого профиля безопасности и тератогенности талидомид имеет ограниченное применение, несмотря на его эффективность в борьбе с зудом и при лечении симптомов узлового зуда. Противозудный эффект талидомида может быть обусловлен его центрально-депрессивным, противовоспалительным, иммуно- и нейромодулирующим действием. 

Талидомид может уменьшить зуд за счет уменьшения ощущения раздражителей, снижения соотношения CD4: CD8, ингибирования выработки TNF и ядерного фактора κB (NF-κB) и модуляции периферических сенсорных нервов. Он также может влиять на C-волокна и ваниллоидный рецептор. 

Во всех исследованиях у пациентов, у которых не было клинического улучшения при применении антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов, наблюдалось снижение зуда и экзантемы более чем на 50% во время лечения талидомидом. 

Клиническое улучшение наблюдалось как очень быстро, после первого дня лечения, так и довольно поздно, через 64 ​​дня, в среднем через 17 дней. Лечение талидомидом длилось от 2 дней до 5 лет. У 17% пациентов он был временно или постоянно прерван из-за побочных эффектов; 63% людей испытали периферическую невропатию. Побочные эффекты также включали седативный эффект, головокружение, сыпь, депрессию и тошноту. Лечение талидомидом также сопряжено с риском тромбоэмболии.

Леналидомид

Аналог талидомида, леналидомид, был представлен с надеждой на достижение аналогичной клинической эффективности с лучшим профилем безопасности. Он проявляет иммуномодулирующую активность в 2000 раз больше, чем талидомид37. Было 3 сообщения о лечении узловатой чесотки леналидомидом в дозе 5-10 мг / день с хорошим клиническим ответом, снижающим тяжесть зуда вдвое. Это были пациенты, которые ранее испытывали невропатию во время лечения талидомидом или лечение талидомидом было безуспешным.

Побочные реакции, наблюдаемые при терапии леналидомидом по дерматологическим и гематологическим показаниям, включают подавление костного мозга с нейтропенией, тромбоцитопению, повышенный риск тромбоэмболии и синдром Стивенса-Джонсона. Только 1,4% пациентов имели невропатию. Для снижения риска тромбоэмболии во время терапии применялась ацетилсалициловая кислота в дозе 300 мг в сутки.

Новые методы лечения 

Серлопитант и апрепитант.

Серлопитант и апрепитант являются антагонистами рецептора нейрокинина 1 (NKR-1), они предотвращают связывание вещества P с его рецептором. Продолжаются клинические испытания серлопитанта для лечения зуда, связанного с узловатой чесоткой, псориазом и необъяснимым хроническим зудом. 

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании пероральный серлопитант в дозе 5 мг в день вводили в течение 8 недель 128 пациентам с узловатой чесоткой, резистентной к местным глюкокортикоидам и антигистаминной терапии. Статистически значимое уменьшение зуда было обнаружено всего через 2 недели терапии. Клиническое улучшение кожных поражений наблюдалось на 8 неделе, но это различие не было клинически значимым. Сообщалось о нескольких побочных эффектах, таких как ринофарингит, диарея, утомляемость. 

Апрепитант 80 мг в день в течение одной недели значительно уменьшал зуд и уменьшал экзантему у пациентов с узловатой почесухой. 

Налбуфин. В исследованиях фазы II у пациентов с узловатой чесоткой лечение налбуфином, агонистом κ-опиоидов и антагонистом μ-опиоидов привело к значительному снижению зуда. Сообщалось о таких побочных эффектах, как тошнота, рвота, диарея, головокружение, головная боль, утомляемость. 

Препарат противопоказан людям с заболеваниями печени. Дупилумаб Дупилумаб – человеческое моноклональное антитело IgG, которое связывается с α-субъединицей рецептора интерлейкина 4 и блокирует действие IL-4 и IL-13, которые считаются ключевыми медиаторами хронического зуда. 

К настоящему времени дупилумаб использовался не по назначению (атопический дерматит) у 14 пациентов с узловатой почесухой. Пациенты получали подкожную дозу 600 мг, а затем 300 мг каждые 2 недели. У всех субъектов наблюдалось уменьшение зуда, а также уменьшение размера и количества высыпаний в течение 12 недель. Пациенты также сообщили об улучшении качества жизни. Побочные эффекты включали лабиальный герпес (1 пациент) и сухость конъюнктивы (1 пациент).

Немолизумаб. Немолизумаб, антагонист рецептора IL-31, также значительно уменьшил зуд и экзантему у пациентов с узловым зудом в 12-недельном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Препарат применяли в дозе 0,5 мг. подкожно с 4-недельными интервалами. Побочные эффекты включали расстройства пищеварительной системы, боли в мышцах и суставах, бронхит, сыпь и перелом ключицы.

Выводы

Хроническая чесотка – узловой подтип – это заболевание с сильным зудом, которое отрицательно сказывается на качестве жизни пациентов и их социальном функционировании. 

Для оптимального ведения болезни важна точная и ранняя диагностика. Важно междисциплинарное сотрудничество, так как у большинства пациентов причина узловой чесотки многофакторна. Терапевтическое ведение является сложной задачей из-за неудовлетворительной реакции пациентов на стандартное лечение. 

Большинство описанных методов лечения используются не по назначению и часто связаны с побочными эффектами. Благодаря лучшему пониманию патогенеза заболевания есть надежда на внедрение новых методов лечения, направленных на механизмы, ответственные за возникновение зуда при узловатом зуде. 

Источники

• Перейра М.П., ​​Стейнке С., Цейдлер С. и др. Европейская академия дерматологии и венерологии Европейский проект пруриго: консенсус экспертов по определению, классификации и терминологии хронической пруриго. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018.
• Штендер Х.Ф., Эльмариа С., Зейдлер С. и др. Алгоритм диагностики и лечения хронической узловатой почесухи. J Am Acad Dermatol 2020.
• Зейдлер Ч., Цианакас А., Перейра М. и др. Хроническая пруриго узлового типа: обзор. Acta Derm Venereol 2018.
• Куреши А.А., Абате Л.Е., Йосипович Г. и др. Систематический обзор доказательных методов лечения узловатой почесухи. J Am Acad Dermatol 2019.
• Шинтани Т., Охата С., Кога Х. и др. Комбинированная терапия фексофенадином и монтелукастом эффективна при узловатой почесухе и узелковом пемфигоиде. Дерматол Ther 2014.
• Errichetti E, Piccirillo A, Stinco G. Дерматоскопия узловатой почесухи. Журнал Dermatol 2015.
• Накашима С., Танизаки Х., Оцука А. и др. Неизлечимая узловатая почесуха успешно лечится с помощью комбинированной терапии с использованием недавно разработанного эксимерного лазера и местных стероидов. Dermatol Online J 2014.
• Райх А., Хейсиг М., Фан Н.К. и др. Визуальная аналоговая шкала: оценка инструмента для оценки зуда. Acta Derm Venereol 2012.
• Сарасено Р., Кирикоцци А., Нистико С.П. и др. Окклюзионная повязка, содержащая 0,1% бетаметазона валерат, для лечения узловатой почесухи. J Dermatolog Treat 2010.

Поделиться ссылкой: