Статьи

Симптомы заболеваний пищеварительной системы — кровотечение из желудочно-кишечного тракта

Симптомы заболеваний пищеварительной системы — кровотечение из желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечное кровотечение – это потеря крови из поврежденных кровеносных сосудов в стенках пищеварительного тракта или в непосредственной близости от него, когда кровотечение происходит в просвет желудочно-кишечного тракта. Источником кровотечения может быть любой участок пищеварительного тракта, от глотки до прямой кишки. 

Кровотечение может иметь множество различных причин и клиническое продолжение, зависящее от скорости и количества потерянной крови, а также от общего состояния, особенно от сопутствующих заболеваний.

Содержание

Виды желудочно-кишечных кровотечений

Содержание статьи

  • Виды желудочно-кишечных кровотечений
  • Симптомы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
  • Определение причины и оценка интенсивности кровотечения
  • Физическое обследование
  • Симптомы новообразований
  • Ректороманоскопия (ректоскопия)
  • Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта
  • Определение причины и оценка интенсивности кровотечения из нижних отделов ЖКТ
  • Скрытые и необъяснимые желудочно-кишечные кровотечения — классификация, причины
  • Пероксидазный тест на подтверждение наличия гваякола
  • Иммунохимические тесты
  • Определение причины кровотечения — эндоскопические и рентгенологические методы
  • Патологии, редко вызывающие кровотечение
  • Причины ложных результатов анализов
  • Диагностика желудочно-кишечного кровотечения — анализы
  • Другие исследования при кровотечениях ЖКТ

    • Поделиться ссылкой:

Тяжесть кровотечения может быть разнообразной: от микроскопической кровопотери до массивного кровотечения с выделением большого количество крови (обычно смесь крови, сгустков и, возможно, гематина) через рот или задний проход, что может привести к гиповолемическому шоку и смерти.

Микроскопическую кровопотерю можно обнаружить только в стуле с помощью специализированных лабораторных тестов. Также состояние можно выявить по результатам анализов периферической крови и по снижению уровня железа.

Желудочно-кишечные кровотечения подразделяются на:

  • Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Их источник находится между глоткой и связкой Трейца (дуоденальной связкой). Они причастны к 80% случаев кровотечений ЖКТ;
  • Желудочно-кишечные кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Их источник находится между связкой Трейца и прямой кишкой;
  • Скрытое желудочно-кишечное кровотечение. Эта форма отличается от обычного кровотечения клинической картинойи требует проведения специфических диагностических процедур.

Симптомы кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Выявить такое кровотечение можно по специфическим симптомам. Больного беспокоят:

  • Рвота и дегтеобразный стул;
  • Рвота фузией – рвота с кровью (гематемезис) с примесью гематина, образующегося при действии соляной кислоты на гемоглобин;
  • Рвота  “кофейной гущей». Имеет черный или коричневый цвет из-за присутствия гематина. При легком кровотечении “кофейная гуща” может не появиться, и тогда единственным признаком является дегтеобразный стул.

Во время интенсивного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта рвота с кровью может сопровождаться жидким кровянистым стулом. Данные о внешнем виде стула можно получить из анамнеза или при ректальном исследовании. Надо учитывать, что существуют лекарства, от которых стул может стать черным, например, соли железа или висмута.

Определение причины и оценка интенсивности кровотечения

Часто вероятную причину кровотечения можно определить по анамнезу.

Важно учитывать:

  • симптомы диспепсии (особенно ночью);
  • симптомы язвенной болезни желудка;
  • побочные эффекты принимаемых  лекарств, особенно ингибирующих свертывание крови, например, нестероидных противовоспалительных препаратов;
  • вероятность злоупотребления алкоголем;
  • наличие  гепатита B или C — они могут указывать на цирроз печени и портальную гипертензию, как на возможные причины кровотечения.

Физическое обследование

Физическое обследование
Физическое обследование

Гастроэнтеролог начинает осмотр с головы –  внимательно осматривает нос, рот и горло, поскольку иногда причина кровотечения может быть локализована.

Далее выявляются симптомы анемии и гиповолемии. У пациентаопределяется частота сердечных сокращений и артериальное давление. Плохой симптом — ускорение сердечного ритма и падение артериального давления (>10 мм рт. ст.). Ортостатическая гипотензия предполагает быструю или сильную кровопотерю.

Другие признаки, которые могут указывать на значительную кровопотерю, включают:

  • прохладную кожу;
  • олигурию;
  • нарушения сознания.

Пациенты с анемией чувствуют слабость, головокружение, видят пятна перед глазами, у них возникают боли в груди, возможны или обмороки. Выраженность этих симптомов зависит от количества потерянной крови и скорости кровотечения. 

Также важно тщательно осмотреть тело больного на наличие симптомов хронического заболевания печени. На патологическое состояние печени указывают ряд специфических симптомов:

  • наличие сосудистых звездочек на коже груди
  • гинекомастия;
  • потеря подмышечных и лобковых волос;
  • пожелтение кожных покровов;
  • ладонная эритема;
  • увеличение селезенки;
  • асцит;
  • отек голеней;
  • тремор рук.

Симптомы новообразований

На запущенные неопластические  заболевания указывают: 

  • недостаточная масса тела; 
  • увеличенная, твердая печень с бугристой структурой;
  • пальпируемая опухоль в брюшной полости;
  • увеличенные и твердые лимфатические узлы.

Прочие симптомы:

  • Подкожная эмфизема у пациента с непрекращающейся рвотой, свидетельствует о синдроме Бурхаве (перфорация пищевода). Необходима оперативная консультация хирурга.
  • Телеангиэктазии на слизистых оболочках могут указывать на болезнь Рандю-Ослера-Вебера.

Ректороманоскопия (ректоскопия)

По необходимости проводится обследование прямой кишки. Ректороманоскопия (ректоскопия) — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход.

Ректороманоскопия — наиболее точное и достоверное исследование прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. В практике колопроктолога ректороманоскопия — обязательный компонент каждого проктологического исследования. Обследование позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—35 см от заднего прохода.

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта

Кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта составляют примерно 20% случаев кровотечений ЖКТ. Основной симптом – стул  каштанового или бордового цвета с примесью свежей крови (гематохезия). 

Появление крови в стуле может подсказать, где находится источник кровотечения, а именно:

  • Наличие ярко-красной крови в стуле указывает на кровотечение в левой части толстой кишки (до изгиба селезенки) или в прямой кишке;
  • Если есть кровотечение в правой части толстой кишки, кровь темного цвета и может смешиваться со стулом;
  • Кровь из прямой кишки также может быть светлой, если она быстро проходит из правой части толстой кишки или если имеется большое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Примерно у 13% пациентов со свежей кровью в стуле источник  кровотечения находится в верхних отделах желудочно-кишечного тракта;
  • В случае дегтеобразного стула, наиболее частый источник кровотечения –  верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Стул может быть такого же цвета, если источником кровотечения является слепая кишка.

Определение причины и оценка интенсивности кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Определение причины и оценка интенсивности кровотечения из нижних отделов ЖКТ
Определение причины и оценка интенсивности кровотечения из нижних отделов ЖКТ

Иногда кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта происходит без рвоты с кровянистым или похожим на землю содержимым, а с выведением сукровичного содержимого через задний проход.

Важно учитывать возраст больного. Например, симптомы кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у молодого человека, с болью в животе и диареей могут указывать на воспалительное заболевание кишечника. Подобные симптомы у пожилого человека указывают на ишемию кишечника.

Полоски или пятна крови на поверхности кала, боль в анальной области и капли крови на туалетной бумаге или в унитазе, указывают на анальную трещину или кровотечение из прямой кишки, например, при геморрое.

При физикальном обследовании врач уделяет особое внимание симптомам, указывающим на  кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и тщательно исследует промежность и анальный канал (ректально).

Скрытые и необъяснимые желудочно-кишечные кровотечения — классификация, причины

В 2007 году Американская гастроэнтерологическая ассоциация предложила следующую номенклатуру состояний, связанных с хронической желудочно-кишечной кровопотерей:

  • Скрытое кровотечение. Это наиболее частая причина дефицита железа. У мужчин чаще всего возникает в желудочно-кишечном тракте. У женщин следует учитывать менструацию;
  • Неясное кровотечение. Это повторяющееся или постоянное кровотечение в желудочно-кишечном тракте, причину которого невозможно определить, несмотря на эндоскопические и радиологические исследования, охватывающие весь желудочно-кишечный тракт. Этот тип кровотечения делится на явное и скрытое.

Причины скрытого желудочно-кишечного кровотечения разнообразны. Наиболее распространены:

  • рак толстой кишки;
  • эзофагит;
  • воспаление или изъязвление слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки;
  • воспаление кишечника;
  • ангиэктазии;
  • гипертоническая портальная гастропатия;
  • дивертикулы;
  • глютеновая болезнь.

Среди менее распространенных причин:

  • рак пищевода;
  • рак желудка;
  • кровотечение из желчных протоков или протоков поджелудочной железы;
  • аорто-кишечные свищи;
  • эндометриоз;
  • желудочно-кишечные инфекции.

Положительные результаты анализов на латентное присутствие крови в стуле можно получить при кровохарканье или носовых кровотечениях.

Не рекомендуется собирать образцы при пальцевом ректальном исследовании, так как оно может вызвать микротравмы и дать ложноположительный результат.

Пероксидазный тест на подтверждение наличия гваякола

Это наиболее часто используемый анализ крови в стуле. Доступный тест называется Hemoccult. В этом исследовании образец стула распределяется по пропитанной гваяколом картонной коробке, которая, если стул содержит гем, становится синей (гем вызывает реакцию, схожую с пероксидазой). Чем больше крови в стуле, тем выше вероятность положительного результата. 

Тест Hemoccult дает положительный результат в 50% случаев, когда в течение суток в ЖКТ поступает 10 мл крови. При физиологических условиях в норме в течение суток в просвет ЖКТ экстравазируется 0,5-1,5 мл крови .

Чувствительность первого теста оценивается примерно в 30%. Выполнение 3 тестов, (что является стандартом) увеличивает достоверность до 92%. Ложноотрицательные результаты особенно часто встречаются у людей, принимающих препараты или пищу с высоким содержанием витамина С.

Сравнительно часто тест дает ложноположительные результаты при потреблении большого количества красного мяса и продуктов с высоким содержанием пероксидазы (редька, редис, хрен). УПрием препаратов железа не дает ложноположительных результатов в исследование.

Иммунохимические тесты

Иммунохимические тесты
Иммунохимические тесты

Иммунохимические тесты (HemeSelect, FECA, I-FOBT и Hemoccult ICT), применяемые в рамках европейских стандартов, обнаруживают неденатурированный гемоглобин человека и дают положительный результат, когда он попадает в желудочно-кишечный тракт в количестве 0,3 мл/24 час. 

Эти тесты не дают положительный результат, если источник кровотечения обнаружен в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта – гемоглобин из этого источника денатурируется и разлагается до того, как достигнет стула.

Определение причины кровотечения — эндоскопические и рентгенологические методы

Сбор анамнеза и физикальное обследование выполняются гастроэнтерологом в соответствии с принципами лечения при анализе кровотечения из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

Дальнейшие тесты пациента с положительным результатом анализа крови в стуле включают:

  • Анализ периферической крови – поиск признаков анемии;
  • Эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта – эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия. Эти исследования помогают обнаружить возможный  источник кровотечения. Колоноскопию можно считать достаточной,  при отсутствии анемии или желудочно-кишечных симптомов.

Энтероскопия предлагает большие диагностические и терапевтические возможности в случае подозрительных изменений в тонкой кишке.

Когда эндоскопические исследования не помогают определить источник кровотечения, следует выполнить рентгенологическое исследование тонкой кишки с оценкой фрагмента и, возможно, энтероклиза. 

В сложных случаях проводят КТ или МРТ энтерографию и эндоскопическое исследование с помощью специальной капсулы со встроенной видеокамерой, которую пациент проглатывает, как обычную таблетку. 

Патологии, редко вызывающие кровотечение

Положительный анализ крови кала не должен быть связан с патологиями желудочно-кишечного тракта, которые редко вызывают скрытое кровотечение, а именно: 

  • варикозное расширение вен пищевода; 
  • дивертикулез толстого отдела кишечника. 

В подавляющем большинстве этих случаев кровотечение явное. Исключение — заболевание варикозного расширения вен пищевода, после эндоскопической терапии или процедуры склеротерапии. Обнаружение таких изменений у пациента с положительным результатом теста, не освобождает его от выполнения желудочно-кишечных исследований. 

Дивертикулы в толстой кишке дают симптомы у людей одинакового возраста, сходные с раком органа, который часто является причиной скрытых кровотечений.

Причины ложных результатов анализов

 

  • Антикоагулянтное лечение.Положительный результат теста на наличие скрытого экссудата в кале не может учитываться  у пациентов, принимающих лекарства, подавляющие свертывание крови (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель, аценокумарол, варфарин, гепарины). Также прием таких препаратов не избавляет от необходимости искать причину появления крови в стуле. Прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 300 мг/24 час. незначительно увеличивает количество крови, попадающей в стул. Ни аспирин, ни варфарин не влияют на фекальные анализы;

 

  • Злоупотребление алкоголем. Скрытая кровь в стуле никак не связана с употреблением алкоголя. Но злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития язвенной болезни и рака желудочно-кишечного тракта;

 

  • Менструация. Самая частая причина дефицита железа и анемии у женщин в пременопаузе – менструация. Однако при сосуществовании абдоминальных симптомов, у женщин старше 40 лет может быть диагностирован рак желудочно-кишечного тракта. Положительный анализ кала в крови требует диагностики источников кровотечения.

 

 

 

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения — анализы

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения — анализы
Диагностика желудочно-кишечного кровотечения — анализы

В первую очередь гастроэнтерологу необходимо обнаружить источник кровотечения.Его необходимо искать с помощью: эндоскопических, рентгенологических и сцинтиграфических исследований.

  • Морфология периферической крови. Анализ необходим для оценки кровопотери. В этом помогает сравнение текущего результата с предыдущими. В первый день кровотечения анализ следует делать, каждые 4-6 часов. В первые несколько часов острого кровотечения уровень гемоглобина и гематокрит могут существенно не измениться (за счет компенсаторных механизмов). Помимо потери эритроцитов, в этой диагностике часто встречается повышенное количество лейкоцитов и тромбоцитов, а с 3-го по 7-й день количество ретикулоцитов начинает увеличиваться (однако это не проявляется у людей со значительным дефицитом железа);
  • Концентрация мочевины и оценка функции почек. Уровень мочевины в крови может незначительно повыситься в случае обильного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку кровь, содержащая белок, становится источником содержания аммиака и мочевины. В связи с этим у больного может быть одновременное хроническое заболевание почек, повышающее риск смерти. Острое преренальное повреждение почек может быть симптомом геморрагического шока;
  • Печеночные маркеры. Активность трансаминаз и билирубина сыворотки помогает оценить сосуществование заболеваний печени;
  • Маркеры заболеваний щитовидной железы. Измерение уровня кальция в сыворотке крови позволяет выявить гиперпаратиреоз, способствующий развитию язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • Оценка свертываемости крови. Важное значение имеют тесты, оценивающие эффективность системы свертывания крови – протромбиновое время (ПТ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). 

Проблема возникает у пациентов, принимающих варфарин или аценокумарол. Следует оценить, будет ли более серьезной угрозой для жизни продолжение лечения, затрудняющее контроль кровотечения, или его прекращение из-за риска тромбоэмболических осложнений. В такой ситуации пероральные препараты заменяются препаратами низкомолекулярного гепарина короткого действия.

При подозрении на синдром генерализованного внутрисосудистого свертывания крови следует определить концентрацию D-димера, фибриногена и количество тромбоцитов.

Когда необходимо переливание крови, следует определить группу крови и провести перекрестное сопоставление.

Другие исследования при кровотечениях ЖКТ

  • ЭКГ. Позволяет диагностировать аритмию и ишемию миокарда, которые могут проявиться или усугубиться в ходе интенсивного кровотечения. При подозрении на острый коронарный синдром следует измерить уровень тропонинов в крови.
  • Контрольное взвешивание. Снижение веса является следствием диеты с пониженным содержанием калорий, повышенного расхода энергии или потери энергии с мочой или стулом.  Клинически значима потеря >5% массы тела в течение 6–12 месяцев. Похудание может быть как сознательным, так и непреднамеренным. Непреднамеренная потеря веса – наиболее частый симптом (независимо от повышения аппетита) серьезного заболевания и требует диагностики Преднамеренная потеря веса у пациента с избыточным весом, который соблюдает диету и занимается спортом, не вызывает беспокойства, но иногда может быть симптомом психического заболевания. 

Механизмы, приводящие к потере веса, очень разные: 

  • При заболеваниях желудочно-кишечного тракта причина – невозможность употребления нужного количества пищи (диспепсия, дисфагия) или ее недостаточное переваривание и всасывание.
  • При неопластических или хронических воспалительных заболеваниях анорексии способствует повышенная выработка цитокинов, например фактора некроза опухоли (TNF-α), интерлейкинов 1 и 6 и С-реактивного белка (CRP).

Из-за множества причин потери веса, универсальных диагностических процедур не существует, поэтому следует индивидуализировать диагностический процесс на основе результатов тщательного сбора анамнеза и физикального обследования.

Большинству пациентов следует выполнять:

  • анализ периферической крови с лейкограммой;
  • измерение сывороточных уровней: электролитов (включая кальций), глюкозы, параметров, оценивающих функцию почек, альбумина, тиреотропного гормона (ТТГ);
  • измерение параметров острой фазы (СОЭ, СРБ);
  • серологические тесты на ВИЧ-инфекцию;
  • рентгенограмму грудной клетки.

 

Дальнейшее ведение больного зависит от результатов этих предварительных исследований.

Поделиться ссылкой:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *