Статьи

Рожистое воспаление — рожа: симптомы, диагностика, лечение

Рожистое воспаление — рожа: симптомы, диагностика, лечение

Рожистое воспаление, рожа — это острая инфекция, обычно сопровождающаяся кожной сыпью на лице, конечностях, особенно пальцах. Это инфекция верхних отделов дермы и поверхностных лимфатических узлов, обычно вызываемая бета-гемолитическими бактериями стрептококка группы А на инфицированных участках. Покраснение возникает, когда инфекционный агент проникает в ткани через небольшие повреждения, и иммунная система реагирует воспалением.

Рожистое воспаление — что это?

Содержание статьи

  • Рожистое воспаление — что это?
  • Клиническая классификация рожистого воспаления
  • Причины рожистого воспаления
  • Факторы риска заболевания
  • Симптомы
  • Патофизиология
  • Генетика
  • Диагностика
  • Физическое обследование
  • Дифференциальная диагностика
  • Лабораторные исследования
  • Визуализирующие исследования
  • Бактериальные культуры
  • Гистологические данные
  • Лечение рожистого воспаления
  • Фармакологическое лечение
  • Краткое описание лекарств
  • Прогноз

Рожа представляет собой бактериальную кожную инфекцию, поражающую верхний слой дермы, обычно распространяющуюся на поверхностные кожные лимфатические сосуды. 

Клиническая классификация рожистого воспаления

По виду местных симптомов:

  • Эритематозная форма. Возможна в виде самостоятельной формы патологии и в качестве первичной стадии других форм. Характеризуется образованием красного (или близко к этому цвету) пятна, которые через 3-5 часов приобретают характерные симптомы рожистой эритемы: гиперемированный участок кожи с четкими, но неровными границами.
  • Эритематозно-буллёзная форма. Образуется на фоне РЭ через несколько часов или суток (процесс может длиться до 5 сут.). Развитие пузырей объясняется повышенной экссудацией в границах воспаления. При разрыве пузыря (самопроизвольно или при травмировании), из него вытекает экссудат. Затем на этом месте образуется язва.
  • Эритематозно-геморрагическая форма. Возникает на почве эритематозной формы за 3-е суток и характеризуется образованием кровоизлияния разного размера. Возможны маленькие петехии и обширные геморрагии, иногда охватывающие всю площадь эритемы.
  • Буллезно-геморрагическая форма. Следствие предыдущих двух форм. Причина патологии — глубокое повреждение капилляров и сосудов сетчатого и сосочкового слоев дермы. Поражения имеют темный цвет, размер разный. Можно увидеть прозрачно-желтые включения фибрина. Пузыри наполнены фибринозным экссудатом. Могут образовываться плотные уплощенные пузыри, со значительным отложением фибрина. 

По степени тяжести рожистое воспаление различается:

  • Легкая форма. Протекает с легкой интоксикацией, темп. 37,1—38,0 °C. Это локализованный, эритематозный местный процесс.
  • Среднетяжелая форма. у больных отмечается интоксикация с общей слабостью, головная боль, озноб, мышечные боли, тошнота, рвота, темп. выше 38°C, тахикардия и, возможно, гипотензия. Поражения могут быть локализованы и распространены.
  • Тяжелая форма. У больных отмечается сильная интоксикация с тяжелыми головными болями, рвотой, темп. около 40 °C, судорогами. Отмечается распространенная буллезно-геморрагическая форма с обширными кожными поражениями.

По кратности течения заболевания рожистое воспаление может иметь первичную, повторную или рецидивирующую формы.

По распространенности симптомов заболевание классифицируется на локализованную форму, распространенную (мигрирующую) форму и метастатическую форму. 

Причины рожистого воспаления

В большинстве случаев рожистое воспаление вызывает бактерия Streptococcus pyogenes. Однако в редких случаях заболевание также может быть связано с другими видами стрептококков или стафилококков.

Патогены естественным образом обнаруживаются на теле человека, но они не могут пройти через здоровые ткани. Тем не менее, повреждения кожи могут представлять собой точку входа для бактерий, например, в результате крошечной ранки в уголке рта, царапин, ссадин, порезов или эпидермофитии стопы.

Однако даже при попадании бактерий в организм рожистое воспаление возникает не всегда. Здоровая иммунная система способна незаметно бороться с патогенами. Однако если иммунная система ослаблена, стрептококки начинают размножаться и распространяться по лимфатическим сосудам, а также жировой и соединительной ткани. В последствии возникают воспалительные реакции в зоне поражения и развивается рожистое воспаление.

Рожистое воспаление у новорожденных, часто вызывается стрептококками группы В,  ответственных, в том числе, за рожистое воспаление промежности и нижних отделов туловища, возникающее у женщин в послеродовом периоде. Считается, что быстрому воспалению, типичному для этой инфекции способствуют стрептококковые токсины. 

Факторы риска заболевания

Предрасполагающие факторы рожистого воспаления:

  • лимфатическая обструкция или отек;
  • пластика подкожных вен нижних конечностей;
  • статус пострадикальной мастэктомии;
  • иммунодефицит: включая пациентов с диабетом или алкоголизмом, или с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); 
  • артериовенозная недостаточность;
  • паретические конечности;
  • нефротический синдром;

Бактериальная инокуляция в область кожной травмы — начальное событие в развитии рожистого воспаления. Таким образом, местные факторы, такие как венозная недостаточность, застойные язвы, воспалительные дерматозы, дерматофитные инфекции, укусы насекомых и хирургические разрезы, могут выступать в качестве входных ворот. Источником бактерий при рожистом воспалении лица часто выступает носоглотка пациента, и в анамнезе недавний стрептококковый фарингит был зарегистрирован примерно в одной трети случаев.

Явный фактор риска рожистого воспаления — ранее существовавшая лимфедема. Хорошо задокументировано рецидивирующее рожистое воспаление, осложняющее лимфедему после лечения рака молочной железы. Лимфосцинтиграфия у пациентов с впервые развившимся эпизодом рожистого воспаления нижних конечностей документально подтвердила лимфатическую недостаточность в пораженных и здоровых ногах. Таким образом, субклиническая лимфатическая дисфункция также выступает фактором риска рожистого воспаления.

Кроме того, возникновение заболевания также связано с возрастом. С годами иммунная система ослабевает, и кожа многих пожилых людей теряет свою прочность. Это приводит к более быстрым травмам, и организм не может эффективно бороться с вторгшимися бактериями.

Симптомы

Рожистое воспаление обычно возникает остро — это означает, что симптомы начинаются очень внезапно. В течение нескольких час. или суток после проникновения бактерий в ткань пораженный участок становится красным, опухшим, теплым, чувствительным и болезненным. Поскольку возбудители распространяются по лимфатическим сосудам, покраснение обычно начинается в виде кожной эритемы, резко разграниченной приподнятыми краями. В более тяжелых случаях возникают волдыри и небольшие кровоизлияния в ткани кожи.

Сопутствующие симптомы рожистого воспаления могут проявиться еще до появления видимых проявлений. Пациенты могут испытывать тошноту, озноб, головные боли, боли в суставах и высокую температуру.

Кроме того, вблизи очага воспаления могут увеличиваться лимфатические узлы. Иногда пораженный участок кожи болит до появления воспалительной реакции. Если рожистое воспаление возникает повторно после лечения, сопутствующие симптомы обычно не так выражены, как в первый раз.

Ассоциированные сопутствующие заболевания при рожистом воспалении включают сахарный диабет, а также артериальную гипертензию, хроническую венозную недостаточность и другие сердечно-сосудистые патологии.

Патофизиология

Рожистое воспаление — это бактериальная инфекция, и большинство исследований подтверждают в качестве основной причины заболевания стрептококки. Обнаружены три вида стрептококков: Streptococcus pyogenes (A) в 58-67%; Streptococcus agalactiae (B) в 3-9%; и Streptococcus dysgalactiae sp. равнозначный (C и G) у 14-25% пациентов. У некоторых пациентов с рожистым воспалением обнаруживаются другие бактерии, которые могут быть или не быть связаны со стрептококками, такие как золотистый стафилококк в 10-17% случаев, синегнойная палочка и энтеробактерии в 5-50%. 

При рожистом воспалении инфекция быстро проникает и распространяется по лимфатическим сосудам. Это может привести к появлению «полос» на коже, а также отеку и болезненности региональных лимфатических узлов. Иммунитет к возбудителю не вырабатывается.

Заболевание развивается из-за экзотоксинов, высвобождаемых в результате эпидермального проникновения болезнетворных бактерий.

Стрептококковая инфекция группы А вызывает рожистое воспаление при инфильтрации эпидермиса через ссадину или повреждение кожи. Она возникает при связывании поверхностных лигандов с рецепторными клетками эпидермиса.

Повреждения эпидермиса, в том числе ссадины или повреждения, позволяют возбудителю прилипать, не удаляясь при естественном отшелушивании.

Streptococcus pyogenes прилипает к дерме из-за следующих факторов вирулентности:

  • содержит белок М;
  • липотейхоевая кислота (LTA): связывается с фибронектином или фибриногеном, вызывая адгезию бактерий к дерме;
  • белок F: связывается с фибронектином, опосредуя адгезию;
  • белок, связывающий фибронектин, 29 кДа;
  • глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа;
  • белок, связывающий галактозу, 70 кДа;
  • фибронектин-связывающий S — белок;
  • коллаген-связывающий белок;
  • коэффициент непрозрачности сыворотки.

После адгезии Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк серогруппы А) начинают проникать через экспрессию белка М или фибронектин — связывающего белка.

Бактерии ингибируют фагоцитоз за счет связывания фактора Н и связывания фибриногена на поверхности белка М.

Начинается колонизация бактерий; заболевание развивается из-за воспалительной реакции увеличения объема лейкоцитов в очаге инфекции.

Стрептококковые пирогенные экзотоксины выделяют большое количество цитокинов, что приводит к повреждению тканей, характерному для рожистого воспаления.

Генетика

Имеются данные о повышенной восприимчивости к рожистому воспалению у лиц со стрептококковой инфекцией из-за следующих генетических факторов:

Человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) класса II и вариант Т-клеточного рецептора Vβ могут вызывать различную чувствительность из-за их влияния на выработку суперантигена, способствуя тяжести высвобождения цитокинов при воспалении.

Было показано, что область рецептора ангиотензина II типа 1 (AGRT1) на хромосоме 3q22 выявляет предрасположенность к развитию рожистого воспаления путем определения индивидуального цитокинового ответа на инфекцию Streptococcus pyogenes.

Диагностика

Во время диагностического обследования врач — дерматолог собирает подробный анамнез. Он задает вопросы о симптомах и истории болезни. Если подозревается рожистое воспаление, он, в частности, спросит о предрасполагающих к заболеванию факторах,  например недавной травме или порезах, чтобы установить место первичного поражения. Затем врач проводит физикальный осмотр и назначает дополнительные анализы.

Физическое обследование

Рожистое воспаление поражает нижние конечности у 80% пациентов, а в остальных случаях чаще всего поражается лицо. Заболевание начинается с небольшого эритематозного пятна, прогрессирующего до огненно — красного, уплотненного, напряженного и блестящего налета.

Поражение классически имеет резко приподнятую границу с резкой границей от здоровой кожи и с выступающими краями, часто называемое ступенчатым признаком. Для этой инфекции характерны местные признаки воспаления, такие как повышение температуры тела, отек и болезненность, но эти симптомы могут отсутствовать на фоне иммуносупрессии. Вовлечение лимфатической системы часто проявляется полосами на коже и регионарной лимфаденопатией. Эритема неравномерная, с расширениями, которые могут следовать за лимфатическими каналами (лимфангит).

Более тяжелые инфекции могут проявляться многочисленными пузырьками и буллами, а также петехиями и даже явным некрозом. При лечении поражение часто шелушится и может разрешиться с пигментными изменениями, исчезающими или не исчезающими с течением времени.

Дифференциальная диагностика

Рожистое воспаление можно отличить от других заболеваний по его характерно приподнятым, выступающим краям и четко очерченным границам, отражающим его более поверхностный характер.

Дифференциальные диагнозы

  • компартмент — синдром – сложный симптомокомплекс, с первичным повышением подфасциального давления и вторично приводящего к ишемии и некрозу содержимого фасциального футляра;
  • аллергический контактный дерматит – это воспалительное заболевание кожи, вследствие контакта с определенными веществами (аллергенами);
  • ангионевротический отек — реакция на воздействие разного рода биологических и химических факторов, часто имеющая аллергическую природу;
  • кожные проявления холестериновой эмболии;
  • дерматофитии — это группа грибковых заболеваний, обусловленных дерматофитами, при которых поражаются кожа, волосы, ногти;
  • эризипелоид — инфекционное заболевание, передающееся от животных к человеку, проявляющееся воспалительным поражением кожи и суставов;
  • узловатая эритема — это заболевание, характеризующееся воспалением жировых клеток под кожей, в результате чего образуются красные узелки;
  • гранулема лица — это идиопатическое заболевание кожи, характеризующееся образованием четко ограниченной красной бляшки с гладкой поверхностью в области лица;
  • опоясывающий герпес — это вирусная инфекция, связанная с реактивацией вируса ветряной оспы;
  • лайм – боррелиоз — инфекционное трансмиссивное заболевание острого или хронического течения, вызываемое бактериями рода Borrelia, поражающее, в том числе, кожу.
  • фасциит некротизирующий — воспаление фасций, сопровождающееся развитием сосудистого тромбоза и обширным некрозом вовлеченных в патологический процесс тканей.
  • рецидивирующий полихондрит — воспалительное заболевание, относящееся к системным, приводящее к структурным повреждениям хрящевой ткани обусловленное генерализованным разрушением протеогликанов.
  • застойный дерматит — это воспаление кожи голеней на фоне хронического отека;
  • системная красная волчанка – это системное заболевание, воспалительного характера, обусловленное продукцией аутоантител и иммунных комплексов к собственным тканям организма.

Лабораторные исследования

В некоторых случаях при классическом рожистом воспалении для диагностики или лечения требуются лабораторные исследования.

Изменения со стороны периферической крови часто показывают лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ).

Дополнительные лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих (фоновых) заболеваний, тяжести основного заболевания и могут включать:

  • биохимический анализ крови;
  • коагулограмма;
  • уровень глюкозы в крови;
  • рентгенографическое исследование;
  • ультразвуковая допплерография сосудов и др.

Визуализирующие исследования

Магнитно — резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфия костей может быть проведена при подозрении на раннее костно — суставное поражение. В этом случае стандартные рентгенологические данные обычно нормальны.

Бактериальные культуры

Анализ на бактериальные культуры может быть проведен, когда диагноз ставится под сомнение или когда существуют опасения по поводу бактериемии и метастатической инфекции.

Кроме того, это тестирование может быть необходимо у пациентов с протезами клапанов сердца, другими внутрисосудистыми устройствами, искусственными суставами, а также у пациентов с ослабленным иммунитетом или у пациентов с интоксикацией. 

Бактериальные культуры из мест первичного поражения кожи могут быть наиболее полезными, особенно у лиц с атипичными клиническими проявлениями.

Гистологические данные

Гистологические признаки рожистого воспаления — выраженный отек кожи, расширение сосудов и стрептококковая инвазия в лимфатические сосуды и ткани. Эта бактериальная инвазия приводит к кожному воспалительному инфильтрату, состоящему из нейтрофилов и мононуклеарных клеток. Эпидермис часто вовлекается вторично. В редких случаях может наблюдаться бактериальная инвазия местных кровеносных сосудов.

Лечение рожистого воспаления

Лечение рожистого воспаления проводит и назначает врач – дерматолог, по результатам проведенной диагностики.

Хотя в большинстве случаев рожистое воспаление проходит без последствий после соответствующей антибактериальной терапии, решающее значение имеет быстрое лечение из — за потенциально острого прогрессирования. Помимо назначения антибиотиков, лечение может включать следующее:

  • симптоматическое лечение болей и лихорадочного состояния;
  • гидратация;
  • холодные компрессы.

Для уменьшения местного отека, воспаления и боли рекомендуется приподнятое положение и покой пораженной конечности.

Врачом могут быть рекомендованы влажные повязки с солевым раствором. Их следует накладывать на изъязвленные и некротические поражения и менять каждые 2 — 12 часов, в зависимости от тяжести инфекции.

Фармакологическое лечение

Лечение больных рожистым воспалением проводится в зависимости от клинической формы заболевания, его кратности, характера местных поражений, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений.

При лечении пациентов в амбулаторных условиях, врачом может быть назначен один из  антибиотиков перорально, например, спирамицин, азитромицин, рокситромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, цефаклор и другие, в зависимости от степени заболевания.

Жаропонижающие и анальгетики могут облегчить симптомы; эти препараты обеспечивают комфорт пациента и обладают седативными свойствами, полезными для пациентов, перенесших травму или испытывающих боль.

Поскольку стрептококки вызывают большинство случаев заболевания врач, при стационарном лечении, может назначить терапию пенициллином, рассматривающемся в качестве терапии первой линии. Обычно его назначают в течение 5 дней, но, если инфекция не улучшилась, продолжительность лечения может быть увеличена.

Цефалоспорины первого поколения могут быть назначены, если у пациента есть аллергия на пенициллин. Они могут перекрестно реагировать с пенициллином, и их следует использовать с осторожностью у пациентов с тяжелой аллергией на пенициллин, такой как анафилаксия. 

Краткое описание лекарств

Антибиотики

  • Бензилпенициллин

Бензи́лпенициллин в настоящее время рекомендуются в качестве препаратов первой линии для лечения среднетяжелых инфекций кожи и кожных структур.

  • Эритромицин

Эритромицин представляет собой макролид, используемый для людей с аллергией на пенициллин. Он ингибирует рост бактерий, возможно, путем блокирования диссоциации пептидил — переносной рибонуклеиновой кислоты (т-РНК) из рибосом, вызывая остановку РНК — зависимого синтеза белка. Эритромицин назначают для лечения стафилококковых и стрептококковых инфекций.

  • Азитромицин

Азитромицин действует путем связывания с 50S рибосомальной субъединицей чувствительных микроорганизмов и блокирует диссоциацию пептидил-тРНК из рибосом, вызывая остановку РНК-зависимого синтеза белка. Синтез нуклеиновых кислот не нарушен.

Лекарство концентрируется в фагоцитах и фибробластах, что подтверждается методами инкубации in vitro. Исследования in vivo показывают, что его концентрация в фагоцитах может способствовать распределению препарата в воспаленных тканях.

Азитромицин лечит микробные инфекции легкой и средней степени тяжести. Концентрации в плазме очень низкие, но концентрации в тканях намного выше, что придает ему ценность при лечении внутриклеточных организмов. Он имеет длительный период полураспада в тканях, что позволяет принимать его один раз в день при инфекциях кожи и мягких тканей.

  • Клиндамицин

Клиндамицин представляет собой линкозамид для лечения серьезных стафилококковых инфекций кожи и мягких тканей. Он также эффективен в отношении аэробных и анаэробных стрептококков (кроме энтерококков). Клиндамицин ингибирует рост бактерий путем блокирования диссоциации пептидил-тРНК от рибосом, вызывая остановку РНК-зависимого синтеза белка. 

Анальгетики — антипиретики

Контроль боли имеет важное значение для качественного ухода за пациентом. Анальгетики и антипиретики обеспечивают комфорт пациента, обладают седативными свойствами, полезными для пациентов, перенесших травму или испытывающих боль.

  • Аспирин

Аспирин блокирует действие простагландинсинтетазы, которая, в свою очередь, ингибирует синтез простагландинов и предотвращает образование агрегирующего тромбоциты тромбоксана А2; он действует на гипоталамический центр терморегуляции, снижая лихорадочное состояние.

  • Ибупрофен

Ибупрофен обычно назначается для лечения легкой и умеренной боли, если нет противопоказаний. Это один из немногих нестероидных воспалительных препаратов, показанных для снижения температуры.

  • Напроксен

Напроксен используется для облегчения легкой и умеренной боли. Он ингибирует воспалительные реакции и боль за счет снижения активности ЦОГ, что приводит к снижению синтеза простагландинов.

  • Кетопрофен

Нестероидный противовоспалительный препарат из группы производных пропионовой кислоты. Кетопрофен используется для облегчения легкой и умеренной боли и воспаления. Небольшие дозы изначально показаны пожилым пациентам и пациентам с заболеваниями почек или печени. 

Прогноз

Прогноз для больных рожистым воспалением благоприятный. Осложнения инфекции обычно не опасны для жизни и в большинстве случаев проходят без последствий после антибактериальной терапии.

Кожные формы рожистого воспаления обычно самоограничиваются, поэтому кожно — ограниченное заболевание имеет довольно хороший прогноз без каких-либо долгосрочных последствий.

Лица с системной формой рожистого воспаления, при которой поражаются другие органы, кроме кожи, могут иметь неврологические, кардиологические или другие нарушения. Прогноз системной формы заболевания зависит от вовлеченных систем органов и степени поражения. Раннее распознавание и своевременное начало терапии имеют решающее значение для предотвращения осложнений.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *