Рак толстой кишки (рак прямой и толстой кишки или колоректальный рак) – одно из наиболее распространенных онкологических заболеваний в странах с сильной экономикой. В США и Западной Европе – это вторая по частоте причина смерти от рака. 

В США ежегодно диагностируют 147 тысяч новых случаев РТК и 50 тысяч смертей. В Великобритании – 29 тысяч новых случаев рака толстой кишки и до 16 тысяч смертей в год. В общей популяции риск развития этого тяжелого заболевания составляет 5-6%, пациенты с семейным анамнезом составляют до 20%. Наследственный рак выявляется в 5-10% случаев.

Во многих европейских странах это злокачественное новообразование занимает второе место среди женщин и третье у мужчин. В целом заболеваемость увеличивается в странах, где показатели заболеваемости низки. Однако в странах, где они самые высокие, заболеваемость в последнее время увеличилась незначительно, стабилизировалась (Северная и Западная Европа) или даже начала снижаться.

 

Содержание статьи

•  
• Патогенез
• Факторы риска
• Факторы питания
• Факторы образа жизни
• Сопутствующие заболевания
• Лечебные процедуры
• Симптомы рака прямой кишки
• Программа раннего скрининга
• Программа ранней диагностики в Европе
• Профилактика
• Значение запора в развитии колоректального рака
• Рекомендации по лечению хронического запора, основанные на обзорах исследований 2008-2009 годов и руководящих принципах Американской ассоциации
• гастроэнтерологов:
  • Поделиться ссылкой:

Патогенез

Развитие РТК – сложный процесс, он задействует внутренние (генетические изменения) и внешние (канцерогенные эффекты) факторы.

Важнейшие генетические факторы это:

 

• активация онкогенов;
• снижение активности генов-супрессоров опухолей.

   

Генетические факторы имеют решающее влияние на развитие наследственного (семейного, неполипозного) рака. А в случае спорадического (полипозного) рака генетические изменения в эпителиальных клетках накапливаются в течение жизни, в результате взаимодействия различных факторов окружающей среды.

Некоторые склонны к раку. Подсчитано, что до 25% людей имеют семейный анамнез СРК и до 15% сильный семейный анамнез (родственники первой степени родства). До 5% случаев заболеваний вызвано мутацией в одном гене.

В целом СРК формируется за счет накопления множественных генных мутаций. До 80% СРК начинается с полипов, от нормального эпителия до инвазивной карциномы. Нежелательные реакции развиваются из аденомы медленно, и это занимает от 10 до 15 лет. Клиническое течение в каждом случае зависит от характера генетических изменений и вариантов накопления.

Факторы риска

Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в разных странах различается до 20 раз. Люди, переехавшие из стран с низким уровнем риска в страны с высоким риском, уже однажды берут на себя риск развития последнего. Это говорит о том, что влияние факторов окружающей среды имеет решающее значение для патогенеза и развития аденом и рака кишечника.

Различают приобретенные и врожденные факторы риска. Врожденные факторы связаны с генетической предрасположенностью – семейным аденоматозным полипозом и семейным СВЗ и аденомой в анамнезе. Немаловажный фактор – возраст, в 91% случаев выявляются у лиц старше 50 лет. 

Приобретенные факторы риска сгруппированы следующим образом:

• факторы питания;
• факторы образа жизни;
• сопутствующие заболевания;
• лекарства и медицинские процедуры.

Факторы питания

По мнению эпидемиологов, низкое потребление фруктов, овощей и клетчатки, чрезмерное потребление мяса и животных жиров, рафинированных углеводов и алкоголя потенциально могут увеличить риск рака. Риск снижается за счет употребления кальция и молочных продуктов.

• Фрукты и овощи. Долгое время считалось, что потребление большого количества фруктов и овощей защищает от заболеваний ЖКТ. В нескольких клинических испытаниях такого эффекта не наблюдалось, но большинство авторов считают, что употребление фруктов и овощей может защитить от РК. Пищевые волокна – это сложные углеводы, они не расщепляются в пищеварительном тракте. Гипотеза пищевых волокон – одна из старейших в патогенезе СРК. Согласно многим исследованиям, более высокое содержание клетчатки в рационе снижает риск, хотя данные исследований противоречивы.
• Алкоголь. Согласно метаанализу, употребление алкоголя увеличивает риск рака. По сравнению с непьющими, употребление 30-45 г. алкоголя в день увеличивает риск онкологии на 16% и более 45 г. в день на 42%. Повышенный риск рака также связан с потреблением красного мяса и животных жиров.
• Молочные продукты и кальций. 10 клинических испытаний показали, что потребление молочных продуктов немного снижает риск опухолей. Аналогичная взаимосвязь была обнаружена между СВЗ и потреблением кальция. После 4 лет лечения 1200 мг кальция риск рецидива аденомы снизился на 19%.

Факторы образа жизни

• Курение. С курением связано 20% всех случаев рака прямой кишки в США – это один из факторов риска. У людей, выкуривающих более 20 пачек сигарет в год, в 2-3 раза выше вероятность развития рака. У курильщиков сердечно-сосудистые заболевания были диагностированы пятью годами ранее. У них также с большей вероятностью будет диагностирована более высокая стадия рака. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний сохраняется в течение 20 лет после отказа от курения.
• Ожирение. Было обнаружено, что как избыточный вес, так и ожирение увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний. Риск увеличивается в 1,5-2,8 раза. Было обнаружено, что ожирение увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний у молодых людей. Поясничное ожирение – более сильный фактор риска. Ожирение также связано с аденомами толстой кишки. Ожирение вдвое увеличивает риск развития аденом, особенно запущенных. Физическая активность была одним из первых факторов, помогающим защитить от онкологии. Эта связь была надежно продемонстрирована в исследованиях случай-контроль, но данные когортных исследований противоречивы.

Сопутствующие заболевания

Воспалительные заболевания кишечника включают:

• язвенный колит;
• болезнь Крона.

   

Риск рака увеличивается через 8-10 лет после начала заболевания. Считается, что другие локализованные виды рака увеличивают риск РК.

Лечебные процедуры

Считается, что лучевая терапия кишечника, уретеросигмостомия и холецистэктомия увеличивают риск развития опухолей.

Симптомы рака прямой кишки

Опухоли длительное время не проявляются клинически, поэтому программы раннего скрининга имеют большое значение для диагностики РПК. Когда рак проявляется, симптомы зависят от локализации, морфологической структуры и распространения опухоли. Пациенты чаще всего сообщают об изменении характера дефекации, боли и кровотечениях. Изменения характера дефекации, такие как запор, диарея или чередование запора с диареей, чаще встречаются при левостороннем раке.

Боль может быть результатом частичной кишечной непроходимости, инвазии или давления со стороны окружающих тканей. Симптом неспецифический, так как встречается при многих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, но при обследовании больного с болями в животе всегда необходимо думать о возможной опухоли. Более специфический симптом – боль, сопровождающаяся ректальным кровотечением.

Кровотечение обычно легкое, видимое глазом только в случае рака дистального отдела. В остальных случаях оно скрыто и определяется только специальными исследованиями. По мере прогрессирования опухолевого процесса наблюдаются потеря веса, анемия и признаки рака на других органах.

Программа раннего скрининга

Опухоль растет медленно, процесс канцерогенеза длится довольно долго, и пациенты могут не испытывать никаких симптомов в течение 4-5 лет. В результате рак обычно диагностируется на поздней стадии, когда возможности лечения ограничены, а прогноз неблагоприятен.

Рак I – II стадии выявляется только в 35-40% случаев. Пациенты после того, как им поставили диагноз рака I стадии, выживают в 70%. Пациенты с IV стадией только в 5%. Таким образом, очень важно проходить ранние программы скрининга, они выявляют рак у бессимптомных пациентов на более низкой стадии или в предраковом состоянии, позволяя применять радикальные методы лечения.

Программа ранней диагностики в Европе

В рамках этой программы люди в возрасте от 50 до 74 лет регулярно каждые 2 года проходят скрининг с помощью иммуногистохимического анализа кала на фекальную скрытую кровь.

При обнаружении скрытого кровотечения пациента направляют на консультацию к специалисту, на колоноскопию и, при необходимости, на биопсию. Окончательный диагноз может быть поставлен только после получения результатов гистологического исследования биопсийного материала.

Программы инспекции SIEF различаются от страны к стране. В Руководстве по скринингу SCV Американского колледжа гастроэнтерологии (AGC) 2009 года как стандартное профилактическое исследование для всех пациентов старше 50 лет рассматривается колоноскопия. Ее нужно проходить каждые 10 лет.

Если пациенты отказываются от обследования или его невозможно провести, рекомендуется ежегодно проводить iFOBT. Программы раннего скрининга на хроническое воспалительное заболевание кишечника (язвенный колит и болезнь Крона) и подозрение на наследственный РПК различаются.

Другие рекомендации по скринингу относятся к пациентам с болезнью Крона и язвенным колитом. В случае далеко зашедшего язвенного колита скрининговую колоноскопию следует проводить через 8–10 лет после начала заболевания и каждые 2 года в дальнейшем. После 20 лет болезни – ежегодно.

При левом или дистальном колите скрининговую колоноскопию следует провести через 15 лет после начала заболевания. В случае болезни Крона, только в случае повреждения тонкой кишки, тест необходимо проводить, как и в случае с населением в целом. В случае колита Крона обследование проводится так же, как и в случае язвенного колита.

Профилактика

Первичная и вторичная профилактика важны для защиты от заболеваний. Цель первичной профилактики – выявление и устранение факторов, способствующих развитию рака. Вторичная профилактика – это набор инструментов, помогающих выявлять и лечить предраковые состояния. Это уже упомянутые программы раннего скрининга. 

Коррекция факторов риска:

• отказ от употребления алкоголя;
• отказ от курения;
• снижение веса.

   

По мнению многих ученых, для профилактики рака важны здоровая диета с большим количеством клетчатки, меньшим количеством животных белков и жиров, правильная физическая активность и изменение привычек кишечника, хотя убедительных научных доказательств этого нет.

Большое внимание уделяется также лекарственной профилактике. Пациентам рекомендуются:

• нестероидные противовоспалительные препараты (целекоксиб, аспирин);
• сулиндак;
• фолиевая кислота;
• витамин D и кальций;
• метионин.

   

Целекоксиб был одобрен в США для лечения рака высокого риска, семейного аденоматозного полипоза. У других пациентов прием препарата ограничен из-за сердечно-сосудистых эффектов. Эффекты аспирина также были продемонстрированы в исследованиях. Однако, учитывая неблагоприятное воздействие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, препарат вводят на основе соотношения риск-польза.

Многие из потенциальных антиканцерогенов проходят клинические испытания, полиэтиленгликоль, рецептор эпидермального фактора, анализируется в доклинических исследованиях.

Значение запора в развитии колоректального рака

Влияние запора и перистальтики кишечника на развитие рака широко обсуждается на протяжении многих лет. Еще в 1971 году команда уч. Беркитта предположила, что редкие дефекации и запоры продлевают контакт канцерогенов с эпителием кишечника и увеличивают риск РПК. С тех пор данные клинических испытаний и обзоров исследований о влиянии запора на риски рака прямой кишки остаются противоречивыми.

Проспективное исследование, проведенное в Японии в 2004 г. с участием 41 670 пациентов, подтвердило гипотезу о том, что хронический запор увеличивает риск онкологии. Тогда как результаты исследования Epic-Norfolk с участием 25 665 пациентов, опубликованного в 2009 году, показывают, что прямой связи между редким испражнением и раком нет. Напротив, с повышенным риском развития РПК связана диарея. Данные были аналогичны результатам, полученным в крупных проспективных исследованиях. 

Ученые согласны с тем, что не каждое испражнение очищает кишечник. И независимо от того, как часто происходит стул с потенциальными канцерогенами, именно они увеличивают риск онкологии. Хотя данные клинических испытаний довольно противоречивы и надежных доказательств нет, считается, что лечение хронического запора потенциально снижает риск опухолей.

Рекомендации по лечению хронического запора, основанные на обзорах исследований 2008-2009 годов и руководящих принципах Американской ассоциации

гастроэнтерологов:

Многим пациентам в качестве препаратов первого ряда предлагаются лекарства, улучшающие стул (псиллиум, метилцеллюлоза). Пациентам, не реагирующим на эти лекарства, рекомендуется сначала увеличить дозы до максимума, а затем изменить препараты.

Хотя средства, улучшающие стул, относительно безопасны, они могут вызывать:

• Кишечную непроходимость (при недостаточном потреблении жидкости);
• Усугублять симптомы, особенно в тех случаях, когда прохождение кишечного содержимого происходит медленно;
• Приводить к скоплению трудно газа.

   

Недостаточно исследований, подтверждающих эффективность этих препаратов, их использование основано на клинической практике, и рекомендации относятся к классу B.

Наиболее изученные осмотические слабительные – это растворы полиэтиленгликоля (ПЭГ) и лактулоза. Были проведены многочисленные рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования эффективности и безопасности лекарственных средств. Руководящие принципы 2008 предоставляют PEG рекомендации класса A.

 Исследования показали, что оба препарата более эффективны, чем плацебо и другие слабительные средства при лечении хронических запоров. А растворы полиэтиленгликоля безопасны и хорошо переносятся в течение длительного периода времени (> 6 месяцев).

Исследование 2007 года показало, что лечение в группе ПЭГ было успешным на 52%, по сравнению с 11% в группе плацебо. Побочные эффекты встречались в группе ПЭГ с той же частотой, за исключением желудочно-кишечных симптомов, но статистически значимо не отличались от плацебо.

Хотя оба препарата эффективны, сравнительные клинические испытания показали, что ПЭГ более эффективен при оценке частоты дефекации и уплотнения, а также реже вызывает метеоризм и вздутие живота.

В клиническом исследовании 2008 г. применение лактулозы и ПЭГ оценивалось с фармакоэкономической точки зрения. Лечение ПЭГ в течение 3 месяцев оказалось на 35% более эффективно, чем лечение лактулозой.

В последнее время появилось несколько научных публикаций о благотворном влиянии ПЭГ на канцерогенез толстой кишки. Считается, что положительный эффект обусловлен способностью ПЭГ связывать большие количества канцерогенов, эпителиальной защитой и удалением раковых клеток во время апоптоза.

Эффективность лечения определяется:

• постоянной нормальной частотой дефекации;
• ускорением и облегчением выведения фекалий;
• переносимостью и частотой побочных эффектов.

Хронический запор лечится длительно, поэтому важно, чтобы препарат был безопасен для использования в течение длительного времени и вызывал как можно меньше побочных эффектов.

Поделиться ссылкой: