Статьи

Пролиферативные заболевания предстательной железы: рак предстательной железы – часть 2

Пролиферативные заболевания предстательной железы: рак предстательной железы – часть 2

В Европе рак простаты является третьей причиной смерти мужчин от рака после рака легких и желудка. В США он занимает второе место в этой статистике и является наиболее часто диагностируемым злокачественным новообразованием среди мужского населения. Заболеваемость раком простаты увеличивается с возрастом.

В последние годы это новообразование в нашей стране выявляется гораздо чаще, не только из-за увеличения заболеваемости, но и главным образом, благодаря проведенным скрининговым исследованиям.

Этиология рака предстательной железы

Содержание статьи

  • Этиология рака предстательной железы
  • Патология рака простаты
  • Диагностика рака предстательной железы
  • Лечение рака простаты
  • Профилактика рака простаты
  • Источники

    • Поделиться ссылкой:

Развитие рака простаты зависит от влияния многих факторов. Среди них наиболее распространены:

  • Генетические факторы. Их доля выражается в 2-3-кратном увеличении риска заболеваемости раком простаты у сына мужчины, страдающего этим заболеванием. Наличие 1, 2 и 3 родственников первой линии с раком простаты увеличивает риск развития рака в 2,5 и 11 раз соответственно. Наследственный рак простаты развивается относительно рано. Было показано, что у людей младше 55 лет до 43% рака простаты является генетическим. Также было отмечено увеличение заболеваемости этим раком у мужчин, связанных с женщинами, страдающими раком груди.
  • Гормональные факторы. Роль мужских половых гормонов в этиопатогенезе рака простаты неоспорима. Об этом свидетельствует тот факт, что у кастратов нет рака. Повышенная концентрация активного андроген дигидротестостерона также была продемонстрирована в раковых клетках предстательной железы.
  • Факторы окружающей среды. Повышенная заболеваемость раком простаты была продемонстрирована в районах, где питьевая вода содержит большое количество кадмия. Считается, что при замене цинка, концентрация которого в тканях предстательной железы особенно высока, он нарушает клеточный метаболизм и метаболизм стероидных гормонов. Эпидемиологические исследования также указывают на роль промышленных токсинов и загрязнения воздуха. Работники химической, красильной, резиновой и полиграфической промышленности особенно подвержены развитию рака простаты. Также чаще болеют жители высокоурбанизированных территорий.
  • Диетические факторы. Предполагается, что чрезмерное потребление животных жиров и недостаток овощей и фруктов способствуют развитию рака простаты. Снижение заболеваемости раком простаты наблюдается в странах Азии по сравнению с США и Западной Европой. Причины такого положения вещей кроются в диете. Азиатская диета бедна жирами, но содержит много растительных волокон и слабых эстрогенов (изофлавониды, флавоноиды). Растительные продукты содержат вещества, которые изменяют метаболизм стероидов и ингибируют ферменты, участвующие в пролиферации клеток.
  • Инфекционные агенты. Предполагается, что такие вирусы, как простой герпес, цитомегаловирус, могут участвовать в неопластической трансформации клеток простаты.
Простой герпес
Простой герпес

Патология рака простаты

Гистологически более чем в 95% случаев новообразования предстательной железы состоят из аденокарциномы. Другие типы рака, такие как первичная переходно-клеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома, мелкоклеточная анапластическая карцинома и саркома, встречаются крайне редко.

Аденокарцинома чаще всего (75% случаев) развивается из периферической зоны, благодаря чему легко доступна для пальцевого исследования через прямую кишку. Реже опухоль располагается в переходной (20%) и центральной (5%) зонах. Локальное прогрессирование опухоли и скорость образования метастатических очагов зависят от степени гистологической злокачественности и размера опухоли.

Рак распространяется непрерывно, а также через лимфатический и кровоток.

При локальном росте он встречает определенное препятствие – капсулу простаты. После пересечения капсулы, распространяясь в основном в периневральные пространства, она проникает в семенные пузырьки и мягкие ткани малого таза, а также в его стенку. Он также поражает шейку мочевого пузыря и интрамуральные мочеточники, вызывая гидронефроз. Лимфатические метастазы сначала появляются в запирательных, внешних подвздошных и гипогастральных узлах, которые образуют первую станцию.

Вторая станция включает общие подвздошные узлы, надортальный и паховый.

Отдаленные метастазы через кровеносные сосуды локализуются в основном в костной системе. Чаще всего они встречаются в поясничном и грудном отделах позвоночника, тазовых костях, верхних бедрах, ребрах, грудины, плечевой кости и черепе.

Реже метастазы присутствуют в мягких тканях, таких как легкие, печень или, в исключительных случаях, мозг. Преобладают метастатические остеобластические (остеосклеротические) очаги с доминирующим процессом создания новой костной ткани.

Диагностика рака предстательной железы

Симптомов, специфичных для этого заболевания при раке простаты, нет. Пациенты сообщают о жалобах на нижние мочевыводящие пути (СНМП), таких же, как и при других состояниях, вызывающих образование обструкции мочевого пузыря.

Жалобы на нижние мочевыводящие пути
Жалобы на нижние мочевыводящие пути

Среди них: доброкачественную гиперплазию простаты, затвердение шейки мочевого пузыря или стриктуру уретры. Иногда первым признаком заболевания может быть боль в костях, связанная с наличием метастазов в костях. Основными тестами, направленными на выявление рака простаты, являются: пальцевое ректальное исследование (DRE) и определение концентрации PSA в сыворотке крови.

Ректальное пальцевое обследование – это обычное обследование, которое следует проводить каждому мужчине старше 50 лет, независимо от того, есть ли у него проблемы с нижними мочевыми путями или нет. Изменения при ректальном исследовании, которые вызывают подозрение на рак простаты, включают: очаговый или диффузный склероз всей простаты, изменение связности и асимметрию простаты.

Хотя ПСА – это органоспецифический фермент, и не только для лечения такого заболевания, как рак простаты, он был признан биохимическим маркером опухоли. Для определения уровня ПСА в сыворотке крови используется множество методов. Большинство из них имеют контрольные значения в диапазоне 0-4 мкг / мл. 

Читая результаты, следует помнить, что повышенная концентрация ПСА возникает не только при раке простаты, но и при доброкачественном увеличении и воспалении предстательной железы, временное повышение также может происходить под влиянием различных факторов, упомянутых выше.

Это особенно верно для значений PSA от 4 до 10 мкг / мл, поэтому этот диапазон называется «серой зоной». Поскольку была продемонстрирована довольно частая встречаемость рака простаты в диапазоне концентраций ПСА от 2,6 до 4,0 нг / мл, серая зона была расширена, чтобы включить этот диапазон.

Поэтому пациенты с уровнем ПСА в диапазоне 2,6-10,0 нг / мл требуют особого внимания. Рак простаты преобладает при концентрациях, превышающих 10,0 нг / мл.

Информация, полученная в результате определения уровня ПСА, может быть дополнительно обогащена с помощью различных методов, повышающих клиническую ценность этого теста, в том числе:

  • Определение отношения фракции свободного ПСА (F-PSA) в сыворотке крови к общей концентрации (T-PSA). Использование этого продукта является результатом наблюдения, что при раке простаты в основном происходит увеличение концентрации ПСА, связанного с белками. Подозрение на новообразование при ПСА F / T <0,17
  • Определение плотности ПСА (ПСА = плотность ПСА), то есть отношение сывороточного ПСА к объему простаты, измеренному на УЗИ трансректальным датчиком. Предполагается, что значение PSAD> 0,15 нг / мл / см3.

Приведенные выше определения особенно полезны при диагностике «серой зоны» и во многих случаях позволяют избежать биопсии.

Использование ПСА не ограничивается обнаружением рака простаты, но этот антиген значительно дополняет клиническую классификацию, служит для мониторинга лечения и является очень важным прогностическим фактором.

В настоящее время много говорится о новых маркерах рака простаты. Некоторые из них, например человеческий калликреин 2 (hK2) и специфический мембранный антиген простаты (PSMA), явно дополняют информацию, полученную при определении уровня PSA.

Правильный уровень ПСА и результат DRE, не вызывающий подозрений на рак, заставляют нас повторить тесты через год. Концентрация ПСА от 2,6 до 10 нг / мл при правильных результатах ректального исследования требует расчета соотношения F / T PSA или дополнительно определения PSAD.

Значение ПСА, превышающее 10 нг / мл, или подозрение на рак при пальцевом ректальном исследовании требует проведения прицельной биопсии простаты под трансректальным ультразвуком (биопсия под ультразвуковым контролем). В зависимости от типа используемых игл различают два типа пункции простаты:

  • стержневая биопсия (выполняется толстой иглой Tru-Cut),
  • тонкоигольная аспирационная биопсия (тонкой иглой Франзена).

Основная биопсия позволяет собирать более крупный тканевый материал, обеспечивая более точную гистопатологическую оценку. Поскольку его инвазивность не выше, чем у тонкоигольной биопсии, и риск осложнений также низок, пункция простаты иглой Tru-Cut полностью заменила метод Францена в большинстве стран. 

Биопсия – простая процедура, не требующая анестезии и специальной подготовки пациента. С помощью пистолета для биопсии берут 8 образцов биопсии: 3 из обеих долей простаты и 2 из переходной зоны простаты.

В ситуации, когда у пациента с подозрением на рак простаты наблюдаются тяжелые симптомы обструкции мочевого пузыря или задержка мочи, биопсия простаты может не проводиться, а материал для гистопатологического исследования может быть получен с помощью трансуретральной электрорезекции предстательной железы (ТУРП – пробатория), которая также устраняет непроходимость в оттоке мочи.

Диагноз рака простаты может быть поставлен только на основании гистопатологической оценки предоставленного материала. Задача гистопатолога – не только диагностировать новообразование, но и оценить степень гистологического злокачественного новообразования и, в некотором смысле, оценить клиническое продвижение (выявление инфильтрации капсулы).

Гистопатология рака предстательной железы
Гистопатология рака предстательной железы

Степень гистологической дифференциации (G-градация) основана на развитии клеточной анаплазии:

  • Г-1 – малая.
  • Г-2 – средняя.
  • Г-3 – тяжелая анаплазия.

Классификация, разработанная Глисоном, которая оценивает архитектуру рака (дифференциацию тканей), имеет наибольшую прогностическую ценность.

После того как рак простаты диагностирован и классификация известна, урологу предстоит определить стадию, которая определяется в соответствии с классификацией TNM, разработанной ВОЗ:

  • Т – первичная опухоль,
  • T x – первичная опухоль не может быть оценена,
  • Т 0 – первичной опухоли не обнаружено,
  • T 1 – опухоль клинически не обнаружена (пальпация или визуализация),
  • T 1a – гистологически диагностированная опухоль, занимающая <5% удаленной ткани,
  • T 1b – гистологически диагностированная опухоль, занимающая> 5% удаленной ткани,
  • T 1c – опухоль, обнаруженная в биопсийном материале (например, в случае повышенного уровня ПСА),
  • Т 2 – опухоль, ограниченная предстательной железой,
  • Т 2а – опухоль, занимающая половину доли или меньше,
  • T 2b – опухоль, покрывающая более 1/2 долей, но не обе
  • T 2c – опухоль, покрывающая обе доли.

Внимание! – опухоль, обнаруженная в одной или двух долях в образце биопсии, не пальпируемая или не обнаруженная при визуализации, оценивается как T 1c.

  • Т 3 – опухоль, выходящая за капсулу простаты;
  • Т 3а – односторонний проезд вне мешка;
  • Т 3б – двусторонний проход вне мешка;
  • T 3c – опухоль, инфильтрирующая семенные пузырьки;
  • Т 4 – стационарная опухоль или инвазия в соседние структуры, кроме семенных пузырьков;
  • Т 4а – опухоль поражает шейку мочевого пузыря и / или внешний сфинктер, и / или прямую кишку;
  • T 4b – опухоль проникает в поднимающую мышцу или неподвижна по отношению к стенке таза;
  • N – региональная и внерегиональная лимфатическая система;
  • N x – оценка регионарных лимфатических узлов невозможна;
  • N 0 – метастазов в регионарные узлы нет;
  • N 1 – метастаз в 1 узел диаметром 2 см;
  • N 2 – метастаз в 1 узел диаметром 2-5 см или в несколько узлов диаметром до 5 см;
  • N 3 – метастазы в узлы более 5 см в диаметре;
  • М – отдаленные метастазы;
  • M x – отдаленные метастазы не обнаруживаются;
  • М 0 – отдаленных метастазов нет;
  • М 1 – отдаленные метастазы;
  • M 1a – метастазы во внерегиональную лимфатическую систему;
  • M 1b – метастазы в костной системе;
  • M 1c – отдаленные метастазы в других местах.

Правильная классификация новообразования чрезвычайно важна, так как от нее зависит выбор метода лечения.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) является наиболее ценным тестом для определения локального распространения опухоли (Т-признак). Это обследование должно определить размеры и расположение опухоли и, прежде всего, выявить или исключить инфильтрацию капсулы предстательной железы, семенных пузырьков, пучков сосудистых нервов и перижелудочной ткани.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография имеют одинаковую диагностическую ценность, но из-за их высокой стоимости не должны широко использоваться.

С другой стороны, трансконеальное ультразвуковое исследование не имеет диагностической ценности в местной классификации опухоли.

Оценка лимфатических узлов (функция N) при визуализирующих исследованиях (КТ, МРТ) довольно неопределенная.

Чтобы правильно оценить лимфатические узлы, некоторые урологи рекомендуют лапароскопическую лимфаденэктомию, предоставляя материал для гистопатологического исследования, перед плановым радикальным лечением.

Лапароскопическая лимфаденэктомия
Лапароскопическая лимфаденэктомия

Обнаружение метастазов в костях (функция M) возможно благодаря рентгеновским снимкам костной системы и сцинтиграфии всего скелета.

Метастазы в другие органы можно диагностировать, посмотрев на грудную клетку (метастазы в легкие) и проведя трансабдоминальное ультразвуковое исследование (мишень в печень).

Также важны для завершения клинической классификации лабораторные тесты: 

  • уровень ПСА – значение выше 20 нг / мл может указывать на возможность инфильтрации опухоли за пределы капсулы простаты, а результат, превышающий 100 нг / мл, обычно указывает на диссеминированный неопластический процесс;
  • активность щелочной фосфатазы (увеличение метастазов). 

Несмотря на выполнение всех тестов, необходимых для оценки стадийности, недооценки или, что реже, завышения стадии ошибки возникают в значительном проценте случаев.

Лечение рака простаты

Выбор метода лечения зависит от клинической стадии рака, а также от общего состояния пациента и ожидаемого периода выживания.

Основываясь на классификации TNM, мы можем выделить 3 группы прогрессирования заболевания:

  • Рак, ограниченный органом.
  • Местнораспространенный рак.
  • Распространенный рак.

При раке, ограниченном органом (T 1 – T 2 N o M o), есть 3 варианта лечения:

  1. Радикальная простатэктомия. Пациенты в хорошем общем состоянии, с эффективной дыхательной и кровеносной системой, в возрасте до 70 лет, с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет, имеют право на хирургическое лечение. 

Пациенты должны знать о возможных осложнениях и давать согласие на такое лечение. Радикальная простатэктомия подразумевает удаление всей простаты с анатомической капсулой, семенными пузырьками и шейкой мочевого пузыря. На втором этапе уретра срастается с мочевым пузырем. 

Процедура выполняется из абдоминального предперинеального или трансперинеального доступа. В последнее время все больше и больше сторонников набирают лапароскопическую простатэктомию. Благодаря совершенствованию хирургической техники можно эффективно снизить количество послеоперационных осложнений, в том числе наиболее важных, таких как недержание мочи и импотенция.

     2. Радикальная лучевая терапия. Радикальное облучение применяется у пациентов, которые из-за общей нагрузки подвергаются слишком высокому хирургическому риску, а также у тех, кто отказывается от операции. Однако пациенты должны быть в довольно хорошем общем состоянии с работоспособными почками. Пожилой возраст пациента не является противопоказанием к облучению. 

Недостаток этого метода – осложнения, в основном связанные с пищеварительной и мочевыделительной системами. Во время лечения около 50% пациентов жалуются на диарею, стойкую поллакиурию, болезненные позывы к мочеиспусканию, гематурию, но в большинстве случаев эти симптомы исчезают спонтанно или после консервативного лечения после лучевой терапии. К серьезным осложнениям относятся импотенция, недержание мочи и хронический лучевой проктит.

     3. Ожидание под наблюдением. Такая форма лечения органного рака оправдана, прежде всего, у пациентов старше 70 лет с ожидаемым сроком выживания не более 10 лет. Рак простаты – это медленно растущая опухоль, такие пациенты обычно умирают не только от рака, но и по другим причинам. Они требуют тщательного наблюдения и периодического контроля концентрации ПСА в сыворотке крови (обычно каждые 6 месяцев). В случае прогрессирования следует использовать гормональную терапию.

При местно-распространенном раке (T 3 – T 4 N x M o) и у пациентов с метастазами в регионарные лимфатические узлы (T 1-4 N 1-2 M o) может использоваться расширенная лучевая терапия, охватывающая лимфатические узлы.

При лечении запущенного рака с метастазами (M 1) метод выбора – гормонотерапия. Влияние гормональной терапии на ткань предстательной железы, как на нормальную, так и на опухолевую, было продемонстрировано еще в 1941 году учеными Хаггинсом и Ходжесом. В том же году они были удостоены Нобелевской премии за обнаружение гормонозависимого рака простаты.

Условие развития рака простаты – длительное воздействие на эпителиальные клетки простаты андрогенов (тестостерона и, в меньшей степени, андрогенов надпочечников) и особое функционирование оси гипоталамус-гипофиз-клетки Лейдига.

Целью гормонального лечения рака простаты является устранение действия андрогенов на ее клетки.

В распоряжении урологов следующие методы гормональной терапии:

  • Хирургическая кастрация, технически простая процедура, которая может выполняться под местной анестезией. Ее эффект – эффективное снижение уровня тестостерона (на 95%). Этот метод, хотя и не вызывает каких-либо значительных побочных эффектов, не принимается значительной частью пациентов. Недостаток орхиэктомии в том, что она необратима.
  • Аналоги LH – RH (фармакологическая кастрация), которые блокируют рецепторы гипофиза, ингибируя высвобождение лютеинизирующего гормона (ЛГ), тем самым подавляя секрецию тестостерона клетками Лейдига. Однако после начала приема они сначала стимулируют высвобождение ЛГ, вызывая временное повышение уровня тестостерона (эффект обострения), что может привести к появлению у пациента неприятных приливов, обострения боли и даже прогрессирования заболевания. Чтобы предотвратить это, аналоги ЛГ-РГ следует комбинировать с антиандрогенами в начале лечения. Лекарства из этой группы вводятся в удобной форме в виде подкожных или внутримышечных инъекций каждый месяц или каждые три месяца.
  • Антиандрогены блокируют эффекторные рецепторы дигидротестостерона. Можно выделить «чистые» антиандрогены, не влияющие на уровень тестостерона, и стероидные, которые дополнительно проявляют активность гестагенов, понижающих уровень тестостерона. Представителями первой группы являются: Флутамид, Фугерел, Касодекс, а второй – Андрокур.
  • Полная андрогенная блокада – это одновременное применение хирургической или фармакологической кастрации (аналоги ЛГ – RH) с антиандрогенами. Эта форма лечения подавляет выработку тестостерона и блокирует действие андрогенов надпочечников на простату.
Орхиэктомия
Орхиэктомия

Гормональное лечение эффективно в большинстве случаев запущенного рака, о чем свидетельствует снижение уровня ПСА, улучшение мочеиспускания, разрешение или облегчение боли в костях. Однако андроген-независимые клетки развиваются в ткани рака во время гормональной терапии, и болезнь в какой-то момент прогрессирует. 

Было показано, что положительный эффект гормональной терапии сохраняется в среднем 2 года. Возможно, что эта фаза гормональной чувствительности может быть продлена с помощью прерывистой гормональной терапии. Поэтому постоянно проводятся клинические испытания, чтобы доказать преимущества интервальной терапии и разработать схемы лечения. С момента постановки диагноза гормональной резистентности средняя выживаемость составляет 9-12 месяцев.

Пациентам с диагнозом «гормонорезистентный рак предстательной железы» следует пройти орхиэктомию или продолжить лечение аналогами ЛГ-RH, но при этом следует прекратить прием антиандрогенов. 

Гормональное лечение у этой группы пациентов необходимо дополнить:

  • Химиотерапией. Ранее использовалась однократная химиотерапия такими препаратами, как эстрамустин или митоксантрон. Однако в последние годы интерес к химиотерапии для лечения гормонорезистентного рака простаты значительно возрос, что отражено во многих клинических испытаниях, проведенных по использованию других цитостатиков и их взаимной связи.
  • Стероидной терапией. Стероиды (преднизолон, дексаметазон) обычно используются вместе с цитостатиками. Кроме того, стероидная терапия является стандартным лечением для пациентов, которым не подходит химиотерапия.
Стероидная терапия
Стероидная терапия

Вышеуказанные методы не продлевают жизнь, но у большинства пациентов уменьшают субъективные симптомы.

Отдельный вопрос – симптоматическое лечение и борьба с осложнениями рака простаты:

  • Боль в костях следует лечить обезболивающими, можно использовать местную лучевую терапию или терапию радиоактивным стронцием.
  • Лечение инфекции мочевыводящих путей уроантисептиками.
  • Задержка мочи, особенно повторная, может быть показанием к трансуретральной электрорезекции простаты (ТУРП).
  • Застой в верхних мочевых путях, особенно при развивающейся почечной недостаточности, требует создания чрескожного почечного свища (нефростомии).

Профилактика рака простаты

В последнее время растет интерес к возможности использования различных факторов, которые могут предотвратить рак простаты.

Уже давно было ясно, что развитие рака простаты зависит от андрогенов. Следовательно, снижение гормональной стимуляции простаты может предотвратить развитие опухолевых заболеваний. Уже много лет проводятся долгосрочные исследования, чтобы определить, насколько препараты, снижающие количество активного андрогендигидротестостерона эффективны в предотвращении рака простаты.

Эпидемиологические исследования и многочисленные клинические испытания показывают, что потребление большого количества селена и витаминов A, D и E может способствовать снижению риска рака простаты. Поэтому диета, богатая вышеуказанными ингредиентами, должна мужчинам, особенно подверженным риску рака простаты.

На снижение заболеваемости раком простаты также влияет диета с высоким содержанием овощей и фруктов.

Источники

  • Роговский В.: Стратегия лечения рака простаты. 1998.
  • Мак Нил Дж. Э.: Патология доброкачественной гиперплазии простаты: понимание этиологии. Урол. Clin. НАС. 1990, 
  • Эстерлинг Дж. Э., Льюис Р.В.: Доброкачественная гиперплазия простаты: эстрогены и стромальный компонент. Евро. Урол. 1992. 
  • Hald T. и др.: Клиническая уродинамика при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Евро. Урол. 1993, 
  • Стоклоса А. Простатоспецифический антиген (ПСА) при патологии предстательной железы. 1997.
  • Хлоста П. и др.: Фармакологическое лечение доброкачественной гиперплазии простаты – научное обоснование, клинические предпосылки и практические комментарии. Новая медицина – урология IV. 1999. 
  • Лоренц Дж.: Рак простаты – что, когда и как в практике врача? Руководство врача. 2001. 
  • Крайка К.: Эпидемиология и этиология рака простаты. 
  • Дуткевич С., Ярема Р.: Полезность определения специфического простатического антигена – ПСА в скрининговых тестах. Терапия. 1999.
  • Боровка А., Антоневич А. ПСА – специфический простатический антиген. Новая медицина – урология. 1998.

Поделиться ссылкой:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *