Простата является частью мужской мочеполовой системы. Это орган, в котором у мужчин чаще всего развиваются патогенные процессы. У молодых мужчин возникают преимущественно воспалительные процессы, у пожилых преобладают доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак простаты. 

Особо важную роль в диагностике заболеваний предстательной железы играет пальцевое ректальное исследование (DRE) и определение простатического специфического антигена (PSA) в сыворотке крови.

Особенности строения простаты

Содержание статьи

• Особенности строения простаты
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
• Причины развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы
• Симптомы наличия доброкачественной гиперплазии предстательной железы
• Диагностика гиперплазии простаты
• Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы
  • Поделиться ссылкой:

Предстательная железа (по-латыни – prostata) – особенный орган, принадлежащий мужской репродуктивной системе. Он расположен на тазовом дне, непосредственно под мочевым пузырем, кзади от лобкового сочленения.

Простата состоит из 2 боковых долей, соединенных узлом, который по мере роста может образовывать так называемую третью долю. Уретра и трубки для эякуляции проходят через паренхиму простаты.

Паренхима предстательной железы состоит примерно из 50-60 альвеолярно-уретральных желез, образующих скопления, отделенных друг от друга стромой, состоящей из гладких мышц и соединительной ткани. Грозди имеют собственные отводящие линии, ведущие к уретре в области семенного холма. Согласно теории уч. Мак-Нила внутри простаты можно выделить 4 зоны, которые различаются эмбриональным, морфологическим и функциональным происхождением:

1. центральная зона, покрывающая 25% объема предстательной железы. Линии выброса проходят через эту зону,
2. переходная зона, составляющая 5-10% объема простаты,
3. периферическая зона, покрывающая 70% объема органа,
4. передняя комиссура, состоящая исключительно из фиброзно-мышечной стромы, полностью лишенная железистого переплетения.

Эти зоны подвержены различным патологическим процессам.

• Рак простаты чаще всего развивается из периферической зоны (75% случаев), гораздо реже из переходной зоны (20%) и центральной зоны (5%).
• Аденома простаты, напротив, образуется в переходной зоне (боковые доли аденомы) или дополнительно в центральной зоне (средняя и третья доли).

Простата – это орган, на который влияют мужские половые гормоны. Его рост и развитие зависят от тестостерона. Производство этого гормона в клетках Лейдига яичек регулируется осью гипоталамус-гипофиз-яички.

Гипоталамус производит высвобождающий гормон лютеинизирующего гормона (ЛГ-РГ), который стимулирует выработку гипофизом летинизирующего гормона (ЛГ). С другой стороны, ЛГ после связывания с рецепторами клеток Лейдига стимулирует биосинтез тестостерона. В крови есть две формы тестостерона: свободный и связанный с глобулином.

Свободный тестостерон попадает в железистые клетки простаты, где под действием 5-альфа-редуктазы трансформируется в активную форму дигидротестостерона (ДГТ). Связываясь с рецепторами ядер клеток, DHT вызывает синтез м-РНК и белков, что приводит к росту и пролиферации клеток простаты.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – наиболее частый патологический процесс предстательной железы.

Чаще всего встречается у мужчин старше 50 лет, и заболеваемость увеличивается с возрастом. Предполагается, что у 90% мужчин старше 80 лет наблюдаются гистопатологические изменения простаты, характерные для ДГПЖ.

Этиология и патогенез доброкачественной гиперплазии предстательной железы до конца не изучены. Развитие процесса, скорее всего, зависит от множества действующих вместе этиологических факторов. 

Причины развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Несомненно, необходимыми факторами являются:

• Старение организма. ДГПЖ возникает у пожилых мужчин, и частота этого заболевания увеличивается с возрастом).
• Андрогены. Доброкачественная гиперплазия простаты у евнухов не встречается. Считается, что андрогены усиливают стимулирующее действие факторов роста на пролиферацию фибробластов.

Другие факторы, которые могут способствовать развитию аденомы простаты, включают:

• Эстрогены. Рецепторы эстрогенов были обнаружены как в строме, так и в железистой части простаты. Эстрогены в мужском организме образуются в результате превращения тестостерона и андростендиона под действием фермента ароматазы. У стареющих мужчин в результате снижения выработки тестостерона происходит относительное увеличение концентрации эстрогена в крови и ткани простаты. Эстрогены стимулируют пролиферацию стромальных клеток, а также, возможно, ингибируют апоптоз.
• Удар. Расширяющаяся строма стимулирует рост железистой части.
• Факторы роста. Среди факторов, стимулирующих рост и размножение клеток аденомы простаты, важнейшая роль отводится основному фактору роста фибробластов (b-FGF).
• Количественный дисбаланс между количеством клеток, погибающих в результате апоптоза, и количеством неопластических клеток.
• Факторы окружающей среды. Доказано, что аденома простаты чаще поражает жителей крупных городов и загрязненных территорий.
• Строение тела. Доброкачественная гиперплазия простаты чаще встречается у людей с ожирением, что, вероятно, связано с повышенным превращением андрогенов в эстрогены, которое происходит в основном в жировой ткани.

Симптомы наличия доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Суть доброкачественной гиперплазии предстательной железы заключается в росте стромальных и железистых клеток. Однако количественная доля этих элементов варьируется от случая к случаю.

На клиническую картину доброкачественной гиперплазии предстательной железы влияют 3 элемента:

1. Увеличение простаты (доброкачественное увеличение простаты);
2. Доброкачественная непроходимость предстательной железы (ДПО). Можно выделить два компонента БПО: механический (давление на уретру увеличенной предстательной железой) и динамический (повышенное напряжение гладкой мускулатуры аденомы простаты, простатической уретры и шейки мочевого пузыря);
3. Симптомы патологии нижних мочевыводящих путей (СНМП).

В отдельных случаях доля вышеперечисленных элементов различна. Простой взаимосвязи между размером простаты, нарушением оттока мочи через уретру и тяжестью симптомов, связанных с мочеиспусканием, нет. Это означает, что увеличенная простата не всегда препятствует оттоку мочи и вызывает СНМП.

Симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, сопровождающие ДГПЖ, можно разделить на 2 группы:

• Симптомы раздражения нижних мочевыводящих путей: поллакиурия, потребность в мочеиспускании во время ночного отдыха, позывы к мочеиспусканию, позывы, недержание мочи, боль при мочеиспускании.
• Симптомы обструкции мочевого пузыря: сужение струи мочи, увеличенное время мочеиспускания, прерывистый поток мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и задержка мочи.

Диагностика гиперплазии простаты

Для оценки степени тяжести СНМП в Европе применяется опросник IPSS (International Prostate Symptom Score), содержащий 7 вопросов о симптомах, связанных с мочеиспусканием.

Сумма баллов из ответов позволяет предварительно оценить степень тяжести нарушений мочеиспускания:

• 0-7 баллов – незначительные симптомы;
• 8-19 баллов – симптомы средней тяжести;
• 20-35 баллов – тяжелые симптомы.

Анкета сопровождается вопросом о качестве жизни при текущей интенсивности СНМП (QoL – качество жизни).

В клиническом течении доброкачественной гиперплазии простаты можно выделить следующие IV стадии:

• I – бессимптомная стадия: увеличение простаты без клинических проявлений. Трубчатый поток в этот период является нормальным.
• II – стадия раздражения: увеличение простаты с вариабельными симптомами раздражения мочевыводящих путей (периодическая поллакиурия, позывы). Трубчатый кровоток остается нормальным или незначительно нарушенным. Ультразвук не показывает остатков мочи в мочевом пузыре.
• III – стадия задержки мочи: явное увеличение простаты с постоянными симптомами раздражения и непроходимости. Максимальный поток в трубке менее 10 мл / с, а форма кривой мочеиспускания неправильная. В мочевом пузыре присутствует моча.
• IV – стадия декомпенсации: значительное количество мочи в мочевом пузыре. Может возникнуть задержка мочи и парадоксальное увлажнение, то есть избыточное перетекание мочи из переполненного мочевого пузыря. Имеются осложнения со стороны мочевого пузыря (четкие трабекулярности, псевдодиверсии, мочекаменная болезнь), расширены верхние мочевыводящие пути (мочеточники и чашечно-тазовая система). Развиваются почечная недостаточность и уремия.

Для постановки диагноза необходимо собрать историю болезни пациента, провести физический осмотр, провести лабораторные исследования, трансклеральное УЗИ и урофлоуметрию.

В анамнезе должны быть указаны не только СНМП, но также сопутствующие и приобретенные заболевания. Важным дополнением к интервью является заполнение анкеты IPSS.

Физикальное обследование включает пальпацию всего живота и пальцевое ректальное исследование (ПРИ).

Признаками доброкачественной гиперплазии предстательной железы при ПРИ являются: 

• симметричное увеличение простаты;
• однородная эластичная консистенция;
• гладкая поверхность;
• как правило, отсутствие боли при пальпации.

В лабораторных испытаниях следует прежде всего определить концентрацию PSA (простатический специфический антиген) в сыворотке крови. Это гликопротеин, вырабатываемый эпителиальными клетками предстательной железы. Функционально ПСА представляет собой протеазу, которая разжижает сперму, переваривая высокомолекулярные белки, входящие в эякулят.

ПСА, высвобождаемый железистыми клетками, поступает в первую очередь в сперму, лишь небольшое его количество проникает в кровоток.

Хотя повышение уровня ПСА в сыворотке крови заставляет уролога подозревать рак простаты, следует помнить, что повышение концентрации этого антигена также происходит при остром и хроническом простатите и больших аденомах. 

Преходящий рост ПСА может происходить в результате механического раздражения простаты после катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, трансуретральных процедур и биопсии простаты. Также могут изменять уровень ПСА некоторые лекарства. Повышение концентрации происходит под действием таких препаратов, как: Изоптин, Изокет, Дилтиазем, тогда как снижение уровня наблюдается при лечении Проскаром.

Большинство лабораторий принимают нормы ПСА в сыворотке крови: 0-4 нг / мл. Однако с учетом наблюдений о том, что на уровень ПСА влияет возраст обследуемого, были введены возрастные нормы:

• 40-49 лет – 2,5 нг / мл;
• 50-54 года – 3,7 нг / мл;
• 55-59 лет – 4,0 нг / мл;
• 60-64 года – 5,4 нг / мл;
• 62-69 лет – 6,2 нг / мл;
• 70-74 года – 6,6 нг / мл.

В дополнение к ПСА рекомендуется выполнить другие лабораторные тесты, чтобы помочь оценить общее состояние (анализ крови, уровень глюкозы), функцию почек (мочевина, креатинин) и выявить инфекцию мочевыводящих путей (анализ мочи и посев).

Транскапитальное ультразвуковое исследование полезно для оценки задержки мочи после мочеиспускания, приблизительного определения размера простаты и оценки состояния почек и мочевого пузыря.

Урофлоуметрия позволяет оценить степень обструкции мочевого пузыря и способность детрузора.

Если поставить правильный диагноз затруднительно, следует провести дополнительную урографию, цистоскопию, полное уродинамическое обследование, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и биопсию простаты.

Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Лечение аденомы простаты направлено на устранение или облегчение симптомов нижних мочевыводящих путей и устранение непроходимости мочевого пузыря, если ее тяжесть указывает на такую ​​необходимость.

У уролога есть следующие способы действия:

• внимательное наблюдение;
• фармакологическое лечение;
• малоинвазивные методы лечения;
• хирургическое лечение.

Постоянное наблюдение рекомендуется при бессимптомной I стадии заболевания, а также для пациентов, принимающих легкие СНМП. Пациентам следует избегать задерживания мочи в мочевом пузыре, вести активный образ жизни и обеспечивать регулярную дефекацию. Мужчины, проходящие эту процедуру, должны проходить ежегодные осмотры.

Фармакологическое лечение применяется у пациентов с заболеваниями средней или средней степени тяжести, у которых нет абсолютных показаний к хирургическому лечению. А также у пациентов, не согласных на хирургическое лечение, и у пациентов, которые не могут пройти хирургическое лечение из-за высокого операционного риска.

В распоряжении урологов есть 4 группы препаратов:

1. альфа-адреноблокаторы;
2. ингибиторы 5-альфа-редуктазы;
3. полиеновые макролиды;
4. растительные препараты.

Альфа-адреноблокаторы – группа, наиболее часто используемая урологами при консервативном лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Они блокируют альфа-1-адренорецепторы. Эти рецепторы находятся в большом количестве в нижней части мочевого пузыря, шейке мочевого пузыря, простатической уретре и в мышцах простаты.

Следствием стимуляции α-1 адренорецепторов является сокращение гладких мышц, присутствующих в вышеупомянутых структурах, которые являются элементами динамического компонента обструкции мочевого пузыря.

Блокирование рецепторов, в свою очередь, снижает напряжение соответствующих мышечных волокон, ответственных за величину сопротивления уретры. Однако альфа-1-адренорецепторы не являются однородной группой, но можно выделить следующие подтипы: альфа-1А, альфа-1В, альфа-1D. В простате преобладает альфа-1А рецептор, остальные гораздо менее плотные.

В организме, помимо альфа-1-адренорецепторов, есть также альфа-2-рецепторы, особенно многочисленные в сердечно-сосудистой системе.

При лечении гиперплазии используются блокаторы, действующие только на рецепторы альфа-1, известные как уроселективные. Этому критерию соответствуют: препараты доксазозина, альфузозина, теразозина и тамсулозина.

Вся группа очень эффективна, что проявляется в значительном облегчении или даже устранении заболеваний нижних мочевыводящих путей и быстром достижении терапевтических эффектов и их длительности.

Побочные эффекты (наблюдаемые у 5-20% пациентов) включают падение артериального давления, головокружение, тахикардию, ретроградную эякуляцию или уменьшение объема эякулята.

Гипотензивный эффект блокирования альфа-рецепторов вне предстательной железы может использоваться для одновременного лечения ДГПЖ и гипертонии.

Другие препараты 5-альфа-редуктазы влияют на метаболизм половых гормонов. Поскольку влияние андрогенов на развитие доброкачественной гиперплазии простаты не подлежит сомнению, ослабление их влияния на простату используется при лечении этого заболевания.

Такого эффекта можно добиться, используя один из следующих механизмов:

• блокирование гонадотропной активности гипофиза (аналоги LH-RH);
• блокирование рецепторов андрогенов (антиандрогенов);
• блокирование превращения тестостерона в его активную форму – дигидротестостерон (ДГТ).

При лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы используются только препараты, действующие по последнему механизму, то есть ингибиторы альфа-5-редуктазы.

Единственный представитель этой группы – финастерид.

Его эффект – снижение уровня ДГТ, но этот препарат не оказывает значительного влияния на уровень тестостерона, что позволяет избежать надоедливых побочных эффектов. Применение этого действующего вещества снижает выраженность СНМП и улучшает объективные параметры мочеиспускания, однако терапевтический эффект достигается уже через несколько недель лечения. 

Несколько исследований показали, что финастерид особенно эффективен у пациентов с большой (более 40 см 3) аденомой простаты. Последние многоцентровые исследования показали, что лечение, продолжающееся несколько месяцев, уменьшает объем простаты на 30%. Таким образом, финастерид – известный препарат, который уменьшает размер простаты и снижает риск осложнений аденомы простаты – острой задержки мочи на 57% и необходимости хирургического вмешательства на 55%.

Побочные эффекты, наблюдаемые примерно у 6% пациентов, включают снижение либидо и уменьшение объема эякулята. Рекомендуя такое лекарство пациентам, следует помнить, что одним из последствий терапии является снижение концентрации ПСА, которая должна упасть до 50% от исходного значения через 6 месяцев лечения. 

Отсутствие снижения или снижение уровня ПСА ниже 50% не может вызвать подозрение на рак простаты. Следовательно, перед началом лечения следует определять и контролировать уровни ПСА во время лечения, а у пациентов с исходным уровнем ПСА выше 4 нг / мл следует исключить злокачественные новообразования до начала лечения финастеридом.

Полиеновые макролиды снижают концентрацию эстрогенов в крови, тем самым устраняя один из этиопатогенных факторов ДГПЖ, который стимулирует рост стромы простаты.

Представителем группы, применяемой для лечения доброкачественной гиперплазии простаты, является мепартрицин (ипертрофан), который связывается с эстрогенами в кишечнике и предотвращает их реабсорбцию. Наблюдалось положительное влияние мепартрицина на субъективные симптомы и было продемонстрировано улучшение канальцевого кровотока.

При лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы с давних времен используются растительные препараты. Своей большой популярностью они обязаны в основном минимальному побочному эффекту. Они облегчают симптомы, связанные с аденомой простаты, на ранних стадиях заболевания, но действие многих из них сравнимо с плацебо. Их влияние на объективные параметры мочеиспускания также не было продемонстрировано. 

Для производства лекарственных препаратов используются экстракты из различных субстратов: коры африканской сливы (Таденан, Полданен), семян тыквы (Пепостерол), корня крапивы (Простахерб, Простатонин), ростков кукурузы (Простерол) и плодов карликовой пальмы (Простамол Уно, Пермиксон).

Активные вещества в этих препаратах: фитостерины, дубильные вещества, флавоноиды, сапонины, жирные кислоты и эфирные масла.

Их лечебный эффект объясняется их противовоспалительными, противоотечными и антибактериальными свойствами. Кроме того, считается, что Простамол Уно и Пермиксон блокируют 5-альфа-редуктазу, а Таденан снижает активность ароматазы и улучшает активность детрузора мочевого пузыря.

Появление и развитие малоинвазивных методов хирургического лечения аденомы простаты – результат поиска альтернативных хирургическим вмешательствам методов лечения, но менее обременительных для пациента. Несомненным плюсом всех методов этой группы является отсутствие или незначительный риск кровотечения во время и после процедуры. Однако недостатком является отсутствие тканевого материала, предназначенного для гистопатологической оценки. 

Многочисленные исследования, сравнивающие нехирургические и хирургические методы, показывают, что первые менее эффективны. Таким образом, можно рассмотреть возможность использования минимально инвазивных методов у пациентов, которым требуется хирургическое лечение, но с другими серьезными заболеваниями. 

В распоряжении урологов есть следующие методы:

1. Спиральные стенты (J-UJ-intra – уретральные имплантаты, IUC – внутри – уретральные катетеры) – это различные типы спиралей, сеток и самоподдерживающихся катетеров, вставляемых в простатическую спираль. Они используются только у пациентов из группы высокого риска с задержкой мочи или у которых симптомы обструкции тяжелые.
2. Баллонная дилатация простаты (TUBDP – трансуретральная баллонная дилатация простаты) – заключается в расширении уретры в простате за счет разрыва передней перегородки простаты.
3. Термическая обработка включает изменение клеток простаты в результате перегрева. Перегрев органа до 41–45 ° C называется гипертермией, а перегрев выше 45 ° C – термотерапией. В зависимости от способа тепловыделения различают несколько видов гипертермии и термотерапии:

• трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ),
• трансуретральная радиочастотная (ТУРФ) термотерапия.
• трансуретральная игольная абляция (ТУНА).

     4. Лазерные методы основаны на преобразовании поглощенного и рассеянного светового излучения в ткани простаты в тепловую энергию, вызывающую коагуляцию ткани, что приводит к уменьшению массы аденомы. 

При лечении аденомы простаты используется неодимовый лазер (Nd: Yag). Лазерные методы, внедренные с 1991 года, уже приобрели большую группу сторонников. Их главное преимущество – практически бескровное интра- и послеоперационное течение и минимальный риск осложнений, с субъективным улучшением, сопоставимым с хирургическими методами. 

Однако улучшение объективных параметров мочеиспускания все еще ниже, чем после ТУРП или энуклеации аденомы простаты. Несомненный недостаток лазерной техники – высокие затраты на приобретение и амортизацию оборудования.

Можно выделить 3 основных лазерных метода:

• трансуретральная абляция простаты под контролем лазера под ультразвуковым контролем,
• лазерная абляция простаты под контролем зрения (VLAP – визуальная лазерная абляция простаты),
• интерстициальная лазерная коагуляция простаты (ИЛКП).

Трансуретральный разрез простаты (ТУИП) – это односторонний или двусторонний глубокий разрез на линии, соединяющей отверстие мочеточника с семенным холмом. Этот метод можно использовать только в случае небольшой аденомы без средней доли.

Хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы, скорее всего, облегчит симптомы и улучшит кровоток в канальцах у пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами. Еще одно несомненное преимущество этих методов – получение тканевого материала для гистопатологического исследования. 

Хирургическое лечение можно проводить при III и IV стадии заболевания. У пациентов с симптомами:

• периодическая задержка мочи;
• рецидивирующая гематурия, вызванная ДГПЖ;
• почечная недостаточность вследствие аденомы простаты;
• мочекаменная болезнь;
• обширные дивертикулы мочевого пузыря;
• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Урологи используют два основных хирургических метода: 

• трансуретральную электрорезекцию простаты;
• хирургическую энуклеацию аденомы простаты.

Трансуретральная электрорезекция простаты (ТУРП – трансуретральная резекция простаты) известна в урологической практике более 70 лет. В течение этого периода метод многократно изменялся и улучшался, пока не стал основным хирургическим методом при аденоме простаты. В настоящее время его называют «золотым стандартом» хирургического лечения, с которым сравнивают другие интервенционные методы терапии. 

В развитых странах этим методом лечат более 90% пациентов с показаниями к хирургическому лечению. ТУРП, несмотря на многие улучшения, остается одним из технически более сложных урологических методов лечения. В целом этот метод может быть использован почти у всех пациентов, которым требуется хирургическое лечение, с некоторыми ограничениями. 

К противопоказаниям относится размер аденомы простаты. Этот фактор имеет определенное значение при квалификации для ТУРП, однако его оценка зависит от технической эффективности и навыков врача. Опытные урологи способны радикально провести электрорезекцию аденомы очень большого объема. 

Процедура заключается в вырезании последовательных слоев ткани аденомы простаты с помощью перерезающей петли от уретры до хирургического мешка. 

Хотя это менее инвазивный метод, чем хирургическая энуклеация аденомы простаты, процедура не лишена риска осложнений, в том числе массивного интра- и послеоперационного кровотечения, перфорации мочевого пузыря, повреждения хирургической сумки, недержания мочи, стриктуры уретры, синдром резекции (гипонатриемия разведения), эпидидимит и инфекции мочевыводящих путей.

Доля хирургической энуклеации аденомы простаты (аденомэктомии простаты) в хирургическом лечении аденомы простаты в последние годы заметно снизилась. Этот метод обычно применим только к пациентам с противопоказаниями к ТУРП.

Процедура заключается в энуклеации периуретральной ткани аденомы простаты пальцем, оставляя так называемый хирургический мешок, который представляет собой компактную и сжатую ткань предстательной железы.

Аденомэктомия, хотя технически намного проще, чем ТУРП, явно более инвазивна. Эффективность оперативного удаления и правильно выполненной ТУРП близки. Процедура обычно выполняется из надлобкового доступа через мочевой пузырь.

Осложнения, которые относительно редко возникают после аденомэктомии, включают: кровотечение, сужение шейки мочевого пузыря, недержание мочи, эпидидимит и эректильную дисфункцию. А вот ретроградная эякуляция встречается практически у всех прооперированных больных.

Поделиться ссылкой: