Статьи

Применение криотерапии в дерматологии при различных заболеваниях и новообразованиях. Часть 2

Применение криотерапии в дерматологии при различных заболеваниях и новообразованиях. Часть 2

Криохирургия уже много лет широко применяется в дерматологической практике. Показания к применению этого метода терапии охватывают несколько десятков заболеваний. К ним относятся, в основном, рак, предраковые состояния, вирусные кожные заболевания, сосудистые поражения и легкие кожные новообразования.

Опухоли кожи

Содержание статьи

  • Опухоли кожи
  • Предраковые и доброкачественные новообразования
  • Лечение вирусных заболеваний кожи и слизистых оболочек жидким азотом. Когда эффективна криотерапия
  • Криотерапии для лечения сосудистых изменений кожи
  • Лечение криотерапией пигментных изменений – влияние жидкого азота на пигментацию

    • Поделиться ссылкой:

Результаты более чем 5-летнего наблюдения за большими группами пациентов свидетельствуют о том, что количество рецидивов после криохирургии не отличается от тех, которые наблюдаются после операции или лучевой терапии. Криохирургия новообразований требует некроза такого объема ткани, который можно удалить хирургическим путем. 

Основной принцип криохирургического лечения опухолей – их быстро заморозить, медленно разморозить и немедленно повторить цикл. Достижение достаточно низкой температуры в опухолевой ткани гарантируется только при использовании жидкого азота. Обязательным условием для правильного лечения является выполнение у каждого пациента диагностической биопсии перед процедурой.

Диагностическая биопсия
Диагностическая биопсия

Новообразования подходят для лечения этим методом, особенно у пожилых людей и у пациентов с противопоказаниями к операции (имплантированный кардиостимулятор, антикоагулянты, недостаточность кровообращения и дыхания). Показанием также являются новообразования у пациентов, являющихся носителями вируса инфекционной желтухи или ВИЧ. Криохирургия также может использоваться для паллиативного лечения новообразований и кожных метастазов.

В случае базальноклеточной карциномы пациенты могут пройти криотерапию, если у них есть:

  • поражения с клинически четкими границами, преимущественно поверхностной, узловой и язвенной разновидностей;
  • многочисленные высыпания, особенно прилегающие к очагам старческого кератоза;
  • обширная диффузная базальноклеточная карцинома;
  • поражения, расположенные над костной или хрящевой тканью и в очагах псориаза, при лучевых или ожоговых рубцах;
  • изменения на веках и в уголках глаза;
  • инфицированные изменения;
  • рецидивирующие опухоли после лучевой терапии;
  • опухоли диаметром до 2 см.

Относительными противопоказаниями к криотерапии базальноклеточного рака являются:

  • опухоли более 2 см в диаметре;
  • рецидивы после других видов лечения;
  • изменения стопы и голени из-за длительного заживления;
  • изменения носогубной складки, переднего отрезка ушной раковины и области вокруг уха – из-за высокого риска рецидива;
  • изменения сторон пальцев и ямки из-за высокого риска повреждения нервов;
  • опухоли, проникающие в хрящ или кость;
  • склеродермоподобная эпителиома.
Склеродермоподобная эпителиома
Склеродермоподобная эпителиома

У пациентов с плоскоклеточным раком криотерапия может использоваться только в случаях локализации поражений только на коже, особенно тех, которые происходят из очагов актинического кератоза, четко ограниченных и поверхностных, с известной низкой способностью к метастазированию и / или рецидивам (согласно критериям, данным Johnson et al. ) и диаметром до 1 см.

В случаях базальноклеточного и плоскоклеточного рака, подходящего для криохирургического лечения, замораживание жидким азотом проводится методом распыления без или с использованием ограничительных колпачков, либо контактным методом с использованием закрытых криоаппликаторов с диаметром, равным или превышающим диаметр опухоли. 

Перед процедурой необходимо срезать приподнятые узелковые очаги ножом или электрической петлей, а изъязвленные поверхности очистить от корок, обладающих термоизоляционным эффектом. Следует заморозить не менее двух раз с запасом 0,5-1 см вокруг огня. Продолжительность одного цикла зависит от места поражения, глубины инфильтрации и метода. При использовании закрытых аппликаторов время замораживания составляет 75–180 секунд.

При болезни Боуэна криохирургия считается методом выбора. Благоприятные результаты наблюдаются после однократного замораживания спреем в течение 30 секунд. Очаги диаметром более 2 см следует замораживать сегментами. Поражения диаметром до 1 см также можно заморозить контактными аппликаторами на 60 секунд. Однократное 30-секундное замораживание контактным методом также дает хорошие результаты.

При болезни Копоши, могут быть заморожены в основном, множественные макулярные или макулопапулезные неглубокие поражения на лице, ушных раковинах, кистях или предплечьях. Рекомендуется распылить заморозку на 15-30 секунд в два цикла, возможно, повторить через 3-4 недели. У 80% пациентов полное исчезновение видимых изменений наблюдалось в среднем после трех процедур.

Предраковые и доброкачественные новообразования

Для лечения изменений старческого кератоза и др. образований для криохирургии классифицируются в основном случаи предполагаемого риска малигнизации и изменений в результате субъективных симптомов, такие как зуд, жжение и болезненность. Показанием к холодовой терапии также являются очаги кератоза со склонностью к кровотечению даже после незначительной травмы, а также по косметическим причинам. 

Предпочтительный метод – однократное распыление в течение 5-30 секунд в зависимости от диаметра поражения и характера его поверхности с видимым пересечением краев. Косметический результат обычно очень хороший. Рецидивы практически отсутствуют – показатель излечимости оценивается примерно в 98,8%.

Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта – I-III степени лейкоплакии (по шкале Тома). Подлежит лечению жидким азотом. Перед процедурой следует обезболить слизистую оболочку спреем или гелем лидокаина, возможно, провести инфильтрационную анестезию. 

Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта
Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта

Выбор метода зависит от локализации и степени поражения. Метод распыления требует замораживания от нескольких до 60 секунд. Время обработки закрытыми аппликаторами составляет 30-90 секунд. Из-за набухания и разрушительной фазы отделения некротических тканей, особенно крупные поражения замораживаются на части после заживления предыдущих. При лейкоплакии нижней губы 86% поражений, обработанных спреем, заживают.

Перед замораживанием дермального рога удаляют коническую часть до основания с помощью скальпеля. Остаток поражения дважды замораживают контактным аппликатором на 45-90 секунд.

При лечении себорейных бородавок также перед замораживанием рекомендуется механически удалить роговой слой. Метод распыления используется в течение 5-10 секунд, особенно когда поражения многочисленны и разбросаны (с ограниченным разбрызгиванием на здоровую кожу), или контактный метод с наконечником меньше диаметра бородавки, без давления, в течение 15-30 секунд.

При кератоакантоме, как и при кожном роге, перед процедурой можно удалить выступающую часть опухоли, тогда лечение проходит быстрее. Замораживание применяется дважды – распыление 30-60 секунд, контакт 45-90 секунд, в зависимости от массы опухоли.

Очаги лимфоцитом диаметром 1,5-2 см обрабатывают однократной струей жидкого азота в течение 15-30 секунд.

При появлении родинок из потовых желез закрытым криоаппликатором зона обрабатывается в течение 20–30 секунд за один раз. Процедура повторяется 6–8 раз.

Фибромы удаляются с помощью одного 5-10-секундного распыления, подходящей формы ватного тампона или путем сжатия налетов в течение примерно 10 секунд пинцетом, охлажденным в жидком азоте. Фибромы диаметром более 4-5 мм замораживаются после защемления пинцетом, и струя направляется параллельно коже на плоских концах инструмента. 

Этот метод дает хорошие косметические результаты без изменения цвета, которое может появиться после нанесения простого спрея. 

Твердые фибромы можно лечить контактным методом с использованием аппликатора площадью даже в два раза меньше обрабатываемого поражения с двойным циклом замораживания. При использовании метода распыления при поражениях диаметром 0,5 см время замораживания составляет около 20 секунд. 

Контактный метод с использованием аппликатора
Контактный метод с использованием аппликатора

При более крупных поражениях применяется двойное замораживание и дополнительное замораживание через 6-8 недель. Хороший косметический результат наблюдается у 90% пациентов.

Поражения при болезни Бурневилля-Прингла можно лечить, используя контактный метод без давления на точку 2 мм в течение 5-15 секунд с минимальным запасом по периметру или метод распыления 3-5 секунд, повторяемый по частям с интервалом 4-5 недель. Улучшение наблюдается постепенно. Наименее восприимчивы скопления узелков в складках за крыльями носа.

Лечение вирусных заболеваний кожи и слизистых оболочек жидким азотом. Когда эффективна криотерапия

Вирусные бородавки также являются показанием к криохирургии, которая является наиболее часто используемым хирургическим методом удаления этих поражений. Цель лечения – вызвать некроз и образование пузыря, разделяющего кожу и эпидермис, а также вызвать вторичную иммунную реакцию в результате контакта вирусных частиц с эффекторными клетками. Приток цитотоксических клеток в эпидермис также может привести к разрешению изменений, не подвергшихся замораживанию.

  • Вульгарные бородавки. В случае высыпаний, покрытых гиперкератотическим эпидермисом, перед процедурой замораживания следует провести кератолитическое лечение. В зависимости от толщины слоев в течение примерно 10 дней применяется коллодиевая или салицилово-молочная мазь (10%) с покрытием здоровой кожи цинковой пастой. Также можно выполнить послойный разрез скальпелем до точечного кровотечения, а непосредственно перед процедурой – порекомендовать мыльную ванну. Уменьшение рогового слоя сократит процедуру и улучшит ее результаты. В случае глубокого метода с использованием жидкого азота палочка, верхняя часть которой должна быть меньше диаметра блюма, помещается вертикально напротив бородавки с легким давлением. Время замораживания зависит от перемещения фронта охлаждения на 1-3 мм за границы участка и составляет от 2–3 секунд для небольших изменений до 60 секунд и более для больших изменений. 
  • Подошвенные бородавки. Время замораживания, в зависимости от размера бородавки, составляет от 3 до 20-30 секунд. Контактный метод рекомендуется для лечения не очень заметных образований. Время замораживания больше, чем при распылении.
  • Околоугольные бородавки. Требуют более глубокого замораживания продолжительностью примерно 45-60 секунд. Из-за особенно сильной боли лечение поражений этой локализации требует инфильтрации или регионарной анестезии. Излечение достигается у 93,5% пациентов.
  • Мозаичные бородавки. Образования, которые часто появляются в виде многочисленных мелких размытых очагов, следует обрабатывать спреем с более широким краем, используя лупу, в течение 30-60 секунд, повторяя обработку через 3-5 минут. Лечение этих поражений также сопровождается сильной болью.
  • Плоские бородавки. Такие бородавки подходят для криохирургического лечения, если фармакологическое отшелушивание неэффективно. Применяется метод поверхностного напыления, предотвращающий образование реактивных пузырей, с расстояния 5-7 см. Подобного эффекта можно добиться, прокатывая по коже охлажденным ватным тампоном. Отдельные бородавки можно заморозить с помощью контактных аппликаторов. Очень хорошие результаты дает сочетание многократного замораживания каждые 7 дней с использованием Retinu A 0,025% в геле 1-2 раза в день. Плоские бородавки также можно заморозить с помощью этилхлорида (6-7 раз).
  • Остроконечные кондиломы. В случае остроконечных кондилом некоторые ученые считают криотерапию методом выбора, другие рекомендуют ее только после безуспешного лечения подофиллином или трихлоруксусной кислотой. Перед процедурой криохирургии следует провести анестезию спреем лидокаином или кремом ЭМЛА (за 5-10 минут до процедуры на слизистых оболочках и за 30-40 минут до процедуры на коже). Можно использовать глубокий метод, метод распыления с однократным циклом 10-20 сек. для небольших изменений и 45-60 сек. для обширных и возвышенных изменений или контактным методом в течение 30-90 сек. в зависимости от размера поражения. Лечение также должно охватывать 1-2 мм области кондиломы. 
  • Множественные кондиломы крайней плоти. Такие образования следует лечить секциями или перед удалением очагов поражения. Количество процедур замораживания до регресса поражений варьируется от одного до нескольких.
  • Контагиозный моллюск. Для лечения контагиозного моллюска рекомендуется короткое время лечения – достаточно 3-10 секунд спрей-замораживания с использованием отоскопа для ограничения зоны замораживания.
  • Опоясывающий лишай, герпес. Замораживание высыпаний при рецидивирующем герпесе заставляет их быстрее исчезнуть, а также оказывает местноанестезирующее действие. В этом случае этилхлорид, снежную пасту или сухой лед используют ежедневно или через день. Также используется глубокий метод с короткими 5-8-секундными аппликациями в первый и третий дни рецидива. Замораживание пузырьков опоясывающего лишая с помощью этилхлорида подавляет течение болезни и снимает боль.

Подошвенная бородавка

Остроконечная кондилома

Криотерапии для лечения сосудистых изменений кожи

Показания к криотерапии – кавернозные гемангиомы, особенно расположенные на слизистых оболочках щек и губ, и гемангиомы языка, независимо от возраста пациента. Обычно достаточно заморозить такие образования контактным способом один или два раза, не прилагая большего давления, с помощью аппликатора, имеющего плоскую поверхность, соответствующую диаметру фокуса. Время замораживания от 60 до 120 секунд. 

В случае более глубоких повреждений аппликатор оказывает явное давление. Более крупные опухоли замораживают на срезах.

Основной метод лечения плоских ангиом – лазерная терапия. Замораживание поверхностной струей жидкого азота проводится только в невусах интенсивного красного цвета, расположенных на туловище или конечностях, которые менее подвержены лазерному лечению.

При старческих ангиомах, расположенных на губах, предпочтительным методом лечения является криотерапия. Одно-двухкратное замораживание контактным методом за 20-45 сек. Косметический эффект в этом случае очень хороший.

Криохирургическому лечению сосудистой гранулемы должно предшествовать дерматоскопическое обследование и / или диагностическая биопсия, отличающая бесцветную и пигментированную узловатую форму злокачественной меланомы. Замораживание должно быть глубоким, часто дважды, в течение 20-40 секунд методом распыления, потому что такие сосуды глубоко проникают в кожу. Замораживание при контактном методе должно длиться дольше.

При звездчатой ​​гемангиоме замораживание по сравнению с обычной электрокоагуляцией центральной артерии или фотокоагуляцией аргоновым лазером одинаково эффективно, но вызывает более сильную местную реакцию. Контактный метод требует использования точечных наконечников диаметром 1-2 мм или заостренных наконечников в течение 15-20 секунд.

Лечение криотерапией пигментных изменений – влияние жидкого азота на пигментацию

Показания к удалению родимых пятен носят исключительно косметический характер. 

Криотерапия, по сравнению с другими методами лечения (ретиноиды, лазерная терапия, трихлоруксусная кислота), хотя и представляет риск необратимого обесцвечивания или изменения рисунка кожи, дает наилучшие косметические результаты. Метод распыления игольчатыми аппликаторами применяется в течение 1-5 сек. в зависимости от размера пятен, степени их цвета, расположения и цвета лица пациента.

При наличии злокачественных пятен, криотерапия, как альтернатива хирургическому вмешательству, электрохирургии, лазерной и лучевой терапии, в основном применяется у пожилых пациентов, хотя результаты лечения этим методом показывают, что количество рецидивов не отличается от наблюдаемого после хирургических вмешательств. Но замораживанию должна предшествовать биопсия.

Важно осуществлять контроль падения температуры во время процедуры, которое должно достигать у основания от -40 до -50 ° C. 

При лечении пигментации используется техника «повторного замораживания». Время замораживания спреем зависит от размера поражения.

Методы криохирургии для удаления невуса (родинки) следует использовать в исключительных случаях и всегда при поддержке биопсии. Очень хорошие результаты дает лечение точечными аппликаторами в течение 2-10 секунд в случае невуса Ота и синего невуса.

При меланоме комплексные методы криотерапии могут применяться у пациентов с противопоказаниями к хирургическому лечению или у тех, кто не согласен на другой вид лечения.

Поделиться ссылкой:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *