Поддержание гомеостаза глюкозы очень важно из-за осложнений, которые могут возникнуть в результате даже кратковременного его нарушения.

Уровень глюкозы в крови — нормы и отклонения

Содержание статьи

• Уровень глюкозы в крови — нормы и отклонения
• Симптомы гипогликемии
• Ночная гипогликемия
• Причины гипогликемии
• Лечение гипогликемии
• Источники
  • Поделиться ссылкой:

Уровень глюкозы в кровотоке зависит от ее всасывания в кишечнике, ее потребления и производства в печени, а также потребления периферическими тканями.

У здоровых взрослых концентрация глюкозы в крови натощак составляет 3-5 ммоль / л (54-90 мг / дл), наименьшее значение — 2,8 ммоль / л (50 мг / дл). После еды этот уровень составляет может повышаться до 7 ммоль / л (126 мг / дл). Повышение выше 10 ммоль / л (180 мг / дл) вызывает развитие глюкозурии.

Глюкоза поступает в кровоток из двух источников:

• Один из них — желудочно-кишечный тракт, поэтому глюкоза, поступающая в организм с пищей, частично метаболизируется в процессе гликолиза, чтобы удовлетворить текущие потребности организма, и частично сохраняется в виде гликогена в печени и мышцах (гликогенез).
• Второй источник глюкозы — это ее производство в печени. Эндогенная глюкоза образуется в процессе гликогенолиза из гликогена, хранящегося в печени, или в процессе глюконеогенеза из не содержащих глюкозу субстратов.

Инсулин является основным регулятором гомеостаза глюкозы как при голодании, так и после приема пищи. Производство глюкозы и ее потребление также регулируются гормонами, называемыми контррегуляторными гормонами, включая глюкагон, адреналин, кортизол и гормон роста. Биологическое действие этих гормонов по существу противоположно действию инсулина (Таблица 1).

Таблица 1. Влияние инсулина и регуляторных гормонов на гомеостаз глюкозы

Инсулин	Противорегулирующие гормоны
Потребление глюкозы	|	|
Производство глюкозы	|	|
Липолиз	|	|
Кетогенез	|	|

Глюкоза является основным энергетическим материалом для ЦНС, поэтому длительные или повторяющиеся гипогликемические состояния становятся причиной неврологических повреждений, особенно у маленьких детей. У пожилых людей гипогликемия может привести к нарушениям мозгового кровообращения со всеми вытекающими последствиями.

Поэтому ранняя диагностика и адекватное лечение гипогликемии очень важны.

Значения уровня глюкозы в крови в зависимости от возраста считаются правильными с учетом методики сбора и метода определения. 

• Предполагается, что уровни глюкозы, измеренные в цельной крови, на 15% ниже, чем измеренные в сыворотке или плазме, из-за относительно низкой концентрации глюкозы в эритроцитах. 
• Уровень глюкозы в венозной крови на 10% ниже, чем в капиллярной или артериальной крови. 
• У младенцев пороговые значения могут варьироваться в пределах 2,2-2,8 ммоль / л (40-50 мг / дл), у детей старшего возраста, как и у взрослых, пороговое значение составляет 3,0 ммоль / л (54 мг / дл).

Симптомы гипогликемии

Симптомы гипогликемии могут быть самыми разнообразными и проявляться в различных комбинациях и различной степени тяжести, не всегда строго зависящих от абсолютного уровня глюкозы в крови.

Диагноз гипогликемии может быть основан на наличии клинических симптомов и биохимических показателей. Но у многих пациентов появление симптомов не соответствует результатам измерения уровня глюкозы в крови. 

Выраженность гипогликемии зависит не только от концентрации глюкозы в крови, но и от скорости ее снижения. У пациентов с диабетом пороговые значения возникновения симптомов могут меняться в зависимости от многих факторов, таких как степень метаболического контроля, предшествующего гипогликемии, продолжительность сахарного диабета, наличие нейропатии и т. д.

Снижение уровня глюкозы в крови приводит к появлению симптомов, связанных с активацией защитных реакций:

• Фаза тревоги, в которой стимулируется вегетативная система, а затем запускаются процессы контррегуляции.
• Фаза нейрогликопении — связана с голоданием клеток. В основном влияет на центральную нервную систему, которая почти исключительно использует глюкозу в качестве энергетического материала.

Были предприняты попытки систематизировать симптомы, возникающие при гипогликемии. Некоторые ученые предложили разделение симптомов на определенные синдромы: 

1. с преобладанием корковых симптомов;
2. с преобладанием вегетативных симптомов;
3. неврологические;
4. нейрогликопенические;
5. атипичные.

Снижение уровня глюкозы в крови запускает механизмы нейрогормональной контррегуляции. Сначала увеличивается секреция глюкагона, а в случае его дефицита — адреналина. Увеличивается выделение глюкозы из печени, образующейся в процессе гликогенолиза. 

Если такой механизм оказывается недостаточным, запускаются последующие этапы гормональной противорегуляции, включая увеличение секреции гормона роста и, следовательно, кортизола. Когда эти процессы не обеспечивают поддержание нормальной гликемии, ряд процессов, направленных на увеличение продукции глюкозы в печени, запускается в процессе глюконеогенеза с использованием неглюкозных субстратов.

При сахарном диабете нарушаются механизмы контррегуляции. Нарушение активации защитных механизмов в основном связано с наличием вегетативной нейропатии. Однако теперь известно, что отсутствие параллелизма между фактическими уровнями глюкозы и клиническими симптомами, сигнализирующими о ее снижении, также может быть обнаружено у людей без явных симптомов нейропатии. 

У молодых людей, не имеющих симптомов нейропатии, в результате повторяющихся легких гипогликемических состояний гликемический порог изменяется, чтобы инициировать процессы противорегуляции. Это может касаться, в частности, людей с очень хорошим метаболическим контролем, у которых относительно часто возникают легкие, обычно незаметные гипогликемические состояния. которые имеют явно измененный гликемический порог, и инициирование контррегуляторных процессов у них происходит только при значительно более низких уровнях глюкозы в крови. 

Стремление к идеальному контролю диабета и поддержанию «почти нормогликемии» в дополнение к несомненным преимуществам значительного снижения риска хронических осложнений несет в себе повышенный риск гипогликемических состояний. 

Следовательно, такой очень строгий метаболический контроль возможен у пациентов, у которых очевидны тревожные симптомы гипогликемии, и которые проводят очень тщательный самоконтроль. Он несет в себе повышенный риск гипогликемических состояний. 

Ночная гипогликемия

Ночная гипогликемия представляет собой особую проблему, поскольку пациенты часто не замечают ее. Эпизоды ночной гипогликемии обычно возникают по утрам. Количество инсулина, необходимое для нормализации уровня глюкозы в крови в течение ночи, ниже в середине ночи (1,00-3,00), чем утром (4,00-8,00), поэтому у некоторых пациентов наблюдается кратковременное повышение уровня глюкозы в крови утром (рассветный феномен), увеличение вечерней дозы инсулина может вызвать ночную гипогликемию.

Поздняя посттренировочная гипогликемия обычно возникает через 6-15 часов после тренировки, часто ночью или утром. Интенсивные, длительные упражнения приводят к потреблению запасов гликогена из мышц и печени. По разным причинам у некоторых пациентов пополнение этих резервов может задерживаться. Также может наблюдаться повышение чувствительности рецепторов к инсулину.

Бессимптомная гипогликемия по незнанию особенно опасна, если возникает ночью. Продолжительные или повторяющиеся эпизоды гипогликемии даже легкой степени представляют опасность для незрелой центральной нервной системы, особенно у маленьких детей.

Очень сложно оценить частоту бессознательной гипогликемии, особенно если она возникает ночью, и во многом зависит от частоты тестов на глюкозу крови, но предполагается, что около 1/3 эпизодов гипогликемии происходят без сознания, особенно у детей. Поэтому профилактика гипогликемии в этой возрастной группе должна быть особенно тщательной.

У пациентов, у которых симптомы тревожной реакции гипогликемии незначительны или отсутствуют (бессознательная гипогликемия), необходим частый контроль уровня глюкозы в крови, особенно в периоды повышенной физической активности. 

Также очень важна профилактика ночной гипогликемии. У таких пациентов следует индивидуально определять уровень глюкозы в крови перед сном, но он обычно несколько выше, чем у пациентов с хорошо выраженными симптомами. Таким больным необходимы частые анализы уровня глюкозы в крови во второй половине ночи, особенно если они активны в течение дня или если в прошлом уже были эпизоды, даже при легкой гипогликемии. 

У больного, у которого можно ожидать бессознательную гипогликемию, следует проверять мочу на глюкозу, особенно ночную мочу. Это позволяет, например, правильно интерпретировать повышенный уровень глюкозы в крови по утрам. 

• Если утренняя гипергликемия сопровождается глюкозурией, предположите, что доза инсулина была недостаточной. 
• Если, несмотря на повышенный уровень глюкозы в крови, глюкоза в моче не обнаружена или если глюкозурия является следовой снижение уровня глюкозы в крови. Иногда эти состояния сопровождаются легкой кетонурией («ацетоновым голоданием»). В таком случае вам следует снизить вечернюю дозу инсулина или увеличить количество углеводов, вводимых в ночное время, и обязательно измерять уровень глюкозы в крови ночью (2,00–3,00).

Причины гипогликемии

Наиболее частые причины гипогликемии:

• Ошибки при лечении инсулином или пероральными противодиабетическими препаратами — в основном, сульфонилмочевинами длительного действия (случайными или преднамеренными);
• Ошибки в питании (пропущенный прием пищи, слишком мало еды и т. д.);
• Физическая активность (незапланированные, продолжительные или слишком интенсивные усилия);
• Алкоголь, запрещенные препараты и др.

Лечение гипогликемии

Процедура зависит от степени гипогликемии (Таблица 2).

Таблица 2. Тактика лечения в зависимости от тяжести гипогликемии

Тяжесть состояния	Клиническая картина	лечение
Легкая	Симптомы вегетативной системы: — бледность, голод, потливость, возбужденное состояние, возбуждение, сердцебиение  — легкая нейрогликопения, снижение веса, неспособность понимать	1) фруктовый сок, сладкий лимонад, молоко (150 мл) 2) бутерброд или перенос еды, если эпизод гипогликемии произошел за 15-30 минут до запланированного приема пищи
Средняя	Умеренная нейрогликопения и нейрогенные симптомы — головная боль, боль в животе, агрессия, диплопия, спутанность сознания, сонливость, слабость, невнятная речь, расширенные зрачки, бледность, потливость.	Глюкоза 5-20г с последующей закуской
Тяжелая	Тяжелая нейрогликопения — потеря сознания, дисфагия.	Вне больницы: Глюкагон (п / к, в / м, в / в) в дозе 0,25-0,5 мг для детей младшего возраста или 1,0 мг для детей и пожилых и взрослых, если улучшение не достигнуто, дозу можно повторить один раз через 10 минут. В стационаре: глюкоза 200-500 мг / кг массы тела в 10-50% растворе (болюс) с последующей непрерывной внутривенной инфузией 10% раствора.

• Легкая или умеренная гипогликемия (степень 1 или 2): пероральный прием простых, быстро всасывающихся углеводов в форме таблеток глюкозы или сладкой жидкости. Если уровень глюкозы не нормализуется, повторите эту дозу через 10-15 минут. После достижения нормализации гликемии назначают сложные углеводы (фрукты, хлеб, молоко и др.).
• Тяжелая гипогликемия (степень 3): глюкагон внутримышечно или подкожно. При отсутствии улучшения и невозможности внутривенного введения глюкозы дозу можно повторить через 10-15 минут, но не более одного раза. Если улучшения не наблюдается, необходимо ввести глюкозу внутривенно в течение нескольких минут, а затем продолжать внутривенное вливание глюкозы до исчезновения всех симптомов и до тех пор, пока пациент не сможет принимать пищу через рот.

Особого внимания требуют гипогликемические состояния, вызванные действием противодиабетических препаратов. В частности, гипогликемия при приеме сульфонилмочевины, хотя и встречается редко, часто бывает опасной и обычно требует госпитального лечения с парентеральным введением глюкозы в течение нескольких часов (24-72 часа). Также следует помнить, что в случае гипогликемии пациентам, принимающим ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза), следует назначать глюкозу перорально, поскольку введение сахарозы неэффективно.

Помимо обычного лечения, также пытаются использовать препараты, повышающие гормональный ответ.

Наконец, следует отметить, что возникновение гипогликемии является показанием для очень тщательного анализа всех элементов, влияющих на уровень гликемии — фармакотерапия, диета, физическая активность и т. д. Однако следует помнить, что возникновение гипогликемии является показанием для пересмотра дозы инсулина, но не может быть причиной для прекращения терапии инсулином.

Источники

• Рекомендации ISPAD 2000, изд. PGF Swift, Medforum, Zeist, Нидерланды. 
• Болли Г.Б., Гейл ЕАМ: Гипогликемия. В Международном учебнике сахарного диабета. 
• Брук Ч., Маршалл Н.: Основы эндокринологии. 
• Ферраннини Э., ДеФронцо Р.А.: Действие инсулина in vivo : метаболизм глюкозы. В Международном учебнике сахарного диабета. 
• Фична П. Риск гипогликемии при сахарном диабете у детей и подростков. Пед Практика. 
• Эд. Дж. Пикап, Дж. Уильямс, Blackwell Scientific. Публикации, Лондон, 1991.
• Бучковска Э. Острые нарушения обмена веществ. Гипогликемия. 
• Ярош-Чобот П.: Желудочно-кишечные гормоны и их роль в поддержании гомеостаза глюкозы. Эндокринология, диабетология и болезни обмена веществ в эпоху развития
•  Щеклик З. и др.: Инсулиновая гипогликемия: симптомы и лечение.

Поделиться ссылкой: