Постпроцедурный ОП может развиваться примерно у 3% пациентов после диагностической ERCP и около 5% после терапевтического ERCP. Факторы риска панкреатита включают опыт врача, выполняющего процедуру, функцию сфинктера Одди, эффективность и сложность терапевтической ЭРХПГ, а также сложную канюляцию.

Панкреатит, развившийся после ЭРХПГ, подразделяется на легкий, средний и тяжелый:

• легкий — активность амилазы в сыворотке крови увеличивается в 3 раза за 24 часа. после процедуры срок госпитализации продлевается на 2-3 дня;
• умеренный — госпитализация увеличивается на 4-10 дней;
• тяжелый — длительность госпитализации> 10 дней, панкреатит с зонами кровотечения, флегмона или псевдокиста, требуется интервенционное лечение (чрескожный дренаж или хирургическое вмешательство).

Клинически панкреатит после ЭРХПГ проявляется обычными симптомами — болями в эпигастрии и правом подреберье, чувствительностью живота при пальпации, повышением активности ферментов поджелудочной железы. Большинство эпизодов этого панкреатита легкие и требуют более интенсивной инфузионной терапии. 

Принципы лечения такие же, как и при лечении панкреатита, вызванного другими причинами. Для профилактики панкреатита после ERCP возможны только нестероидные противовоспалительные препараты, их вводят ректально (суппозиторий диклофенак). 

Важно проводить диагностическую и терапевтическую ЭРХПГ только по показаниям, выбирая сначала неинвазивные методы диагностики — магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP) или эндосоноскопию.

Желчный осадок и микролитиазный панкреатит

Содержание статьи

• Желчный осадок и микролитиазный панкреатит
• Панкреатит с парадоксальной бороздкой
• Периампулярная обструкция
• Дивертикул двенадцатиперстной кишки
• Инфекционный панкреатит
• Идиопатический панкреатит
• Выводы
• Источники
  • Поделиться ссылкой:

Желчный осадок — это густая желчь с мелкими камнями. Панкреатит этого типа является наиболее распространенным идиопатическим рецидивирующим панкреатитом, причина которого лучше всего определяется с помощью эндосоноскопии. МРТ и КТ ограничены. 

Пациентам с болью, холециститом, холангитом или панкреатитом проводится холецистэктомия или ЭРХПГ и ликтэктомия. Урсодезоксихолевая кислота помогает предотвратить осаждение и рецидив панкреатита. 

Панкреатит с парадоксальной бороздкой

Панкреатит с парадуоденальной бороздой — это форма хронического панкреатита, при которой нарушена панкреатодуоденальная борозда — анатомическая область, ограниченная двенадцатиперстной кишкой, головкой поджелудочной железы и общим желчным протоком. Это заболевание клинически и радиологически сходно с аденокарциномой протока поджелудочной железы, опухолями двенадцатиперстной или периампулярной кишки, холангиокарциномой. Точная частота парадуоденального панкреатита неизвестна. 

Бывает 2 типа этой патологии:

• актуальный;
• сегментарный. 

У пациентов с истинным парадуоденальным панкреатитом повреждается панкреатодуоденальная борозда, за исключением паренхимы поджелудочной железы и общего желчного протока. При сегментарном варианте панкреатодуоденальная борозда и паренхима поджелудочной железы повреждаются вместе, что приводит к стенозу протока поджелудочной железы и проксимальной дилатации.

Считается, что одним из важнейших механизмов патогенеза этого заболевания является нарушение оттока панкреатического секрета через добавочную поджелудочную железу, что вызывает локальное хроническое воспаление поджелудочной железы в области головки. В результате стенка двенадцатиперстной кишки утолщается и в ней образуются кистозные образования. Последние также могут образовываться в области головки поджелудочной железы. 

Часто развивается стеноз двенадцатиперстной кишки и, реже, стеноз общего желчного протока. Функция добавочного протока поджелудочной железы также может быть нарушена из-за хронического злоупотребления алкоголем (белковая блокада) и анатомических или физиологических изменений в этой области, что может привести к повышенной чувствительности к алкоголю. 

Большинство людей с парадуоденальным панкреатитом — это мужчины среднего возраста, злоупотребляющие алкоголем. Заболевание проявляется болями в верхней части живота после еды, нарушение выведения содержимого из желудка через двенадцатиперстную кишку, приводящее к периодическим эпизодам тошноты и рвоты после еды. По мере прогрессирования заболевания пациенты жалуются на похудание, эпизоды преходящей желтухи. Симптомы обычно более выражены, чем при обычном хроническом панкреатите.

Один из основных признаков, обнаруживаемых при рентгенологическом исследовании, — утолщение медиальной стенки двенадцатиперстной кишки кистами. Эндосоноскопия — один из самых информативных методов диагностики этого заболевания:

• определяется гипоэхогенный участок между стенкой двенадцатиперстной кишки и паренхимой головки поджелудочной железы;
• оценивается утолщение стенки двенадцатиперстной кишки, сужение просвета кишечника;
• выявляются кальцификаты поджелудочной железы, псевдокисты;
• стеноз общего желчного протока и расширение протока поджелудочной железы. 

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости обнаруживает гипоэхогенные образования возле головки поджелудочной железы, утолщение стенки двенадцатиперстной кишки с проксимальным лучевым стенозом и неровную поверхность последней с кистозными изменениями.

Лечение парадуоденального панкреатита в остром периоде заболевания обычно консервативное — нулевая диета, анальгетики, противорвотные средства. Также важны минимально инвазивные методы лечения, такие как эндоскопический дренаж, стентирование поджелудочной железы пластиковыми стентами, дренирование кист пластиковыми стентами типа «косичка», стентирование общего желчного протока. Все эти методы улучшают состояние пациента и могут дать время для подготовки к часто необходимому хирургическому лечению, такому как классическая или принудительная резекция поджелудочной железы. 

Хирургическое лечение назначают, если пациент страдает хронической болью, потерей веса и тяжелой недостаточностью поджелудочной железы.

Периампулярная обструкция

Другая возможная причина панкреатита — закупорка papilla vateri или периампеальной области двенадцатиперстной кишки, которая может быть вызвана периампическим дивертикулом двенадцатиперстной кишки или периампулярной опухолью. Диагноз подтверждается визуализирующими исследованиями.

Дивертикул двенадцатиперстной кишки

Дивертикул двенадцатиперстной кишки может быть врожденным или врожденным. Чаще всего эти дивертикулы врожденные, локализуются в 2–3 медиальных третях двенадцатиперстной кишки. Наиболее частыми бессимптомными, рандомизированными, но описанными возможными осложнениями данной патологии являются кровотечение, дивертикулит и гепатобилиарная болезнь. 

Периампулярный дивертикул связан с дисфункцией сфинктера Одди, компрессией протока поджелудочной железы, застоем желчных протоков и образованием осадка. При данной патологии повышен риск развития патологий желчного пузыря, каменной болезни общего желчного протока и билиарного панкреатита. 

Дивертикул диагностируется при эндоскопическом обследовании или КТ, а на МРТ рассматривается как мешочки или кистозные образования с воздушно-жидкой поверхностью между двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой.

Инфекционный панкреатит

Панкреатит может быть связан с множеством инфекций:

• вирусы — эпидемический паротит, Коксаки, гепатит В, цитомегаловирус, ветряная оспа, простой герпес, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
• бактерии — Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella;
• грибковые инфекции — Aspergillus;
• паразиты — Toxoplasma, Cryptosporidium, Ascaris.

Данных об инфекционном панкреатите очень мало. Одно исследование показало, что 4,7% из 939 госпитализированных пациентов были ВИЧ-положительными. ОП может развиться в результате ВИЧ-инфекции, но более вероятно, что это результат лечения лекарственными средствами (диданозин), оппортунистических инфекций (Pneumocystis carinii, Mycobacterium avium-intracellulare) или их лечения (пентамидин). Регулярное тестирование на инфекции у пациентов с идиопатическим панкреатитом не рекомендуется.

Идиопатический панкреатит

В 20-30% причина случаев ОП не определяется рутинным тестированием. После обширного обследования (МРТ холангиография, эндосоноскопия и манометрия сфинктера Одди) причина остается неясной. Есть больше доказательств того, что большинство острых и рецидивирующих случаев идиопатического панкреатита обусловлено сложными генетическими факторами риска, которые нарушают цитопротективные механизмы в ткани поджелудочной железы (например, генные мутации нарушают инактивацию трипсина, самопереваривание поджелудочной железы). 

У юношеских пациентов (ювенильный вариант) преобладает боль, но внешнесекреторная и эндокринная функции поджелудочной железы остаются нормальными в течение длительного времени. У пациентов старше 40 лет (старческая форма) боли не характерны.

В диагностике очень важна история болезни:

• симптомы каменной болезни (желчная колика) или желчные камни, наблюдаемые при ультразвуковом исследовании;
• системные симптомы — необъяснимая потеря веса, впервые развившийся диабет;
• характер и уровни потребления алкоголя (алкогольный панкреатит чаще всего выявляется при злоупотреблении алкоголем (> 50 г / день) более 5 лет);
• использованные лекарства (время до появления симптомов, сыпь, эозинофилия);
• предыдущее хирургическое лечение, ERCP или травма;
• наличие в анамнезе гипертриглицеридемии или гиперкальциемии;
• сопутствующие аутоиммунные заболевания;
• семейный анамнез рецидива АД, идиопатического панкреатита, детского панкреатита, рака поджелудочной железы.

Всем пациентам с ОП необходимо выполнить следующие тесты:

• ТГ> 11,3 ммоль / л указывает на возможный гипертриглицеридемический панкреатит. Гипертриглицеридемия может не наблюдаться, если пациент долгое время находится на голодании. Следовательно, исследование следует повторить и оценить, когда пациент ест нормально натощак утром;
• концентрация кальция в сыворотке, ионизированный кальций;
• Биохимические параметры печени — повышение ферментов печени (АСТ, АЛТ) указывает на билиарный панкреатит. В метаанализе значение АЛТ> 150 МЕ имело положительную диагностическую ценность В 95% случаев панкреатита, вызванного желчными камнями;
• УЗИ брюшной полости проводится всем пациентам в приемном отделении для исключения камней в желчном пузыре и / или протоковой болезни, а также непроходимости внепеченочных желчных протоков. Тест следует проводить независимо от повышения ферментов печени. Если причина панкреатита остается неясной, исследование повторяют по мере выздоровления пациента.

Дополнительные исследования:

• Молодые пациенты — рутинное серологическое исследование IgG4 не проводится. Даже при подозрении на аутоимининовый панкреатит диагноз подтверждается на основании гистологических и рентгенологических данных, так как сывороточные уровни IgG4 увеличиваются только на 60 процентов. Из случаев;
• Эндосоноскопия — помогает исключить патологию желчного протока. каменную болезнь, оцененную по другим возможным этиологическим факторам;
• КТ и МРТ брюшной полости — помогает оценить тяжесть панкреатита и дифференцировать причину.

Выводы

Панкреатит — серьезное заболевание, которое может быть вызвано множеством этиологических факторов и их комбинаций. Наиболее частыми причинами панкреатита являются употребление алкоголя и камни в желчном пузыре, но нельзя упускать из виду и другие возможные факторы, которые могут усугубляться этими факторами. 

Основные принципы лечения всех видов панкреатита одинаковы. После выявления и устранения причины можно избежать повторения заболевания и более серьезных осложнений.

Источники

• Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, et al. Оценка и лечение гипертриглицеридемии: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. 2012;
• Паскуаль И., Санауджа А., Гарсия Н. и др. Связь повышенных уровней триглицеридов в сыворотке с более тяжелым течением острого панкреатита. Панкреатология. 2019;
• Веге С.С. Этиология острого панкреатита. В: Grover S, ed. Своевременно. Уолтем Масса, UpToDate; 2019. 
• Whitcomb DC. Панкреатит: Контрольный список рисков / этиологии TIGAR-O версии 2 с обзорами тем, обновлениями и праймерами. Клин Транс Гастроэнтерол. 2019;
• Петров М.С., Ядав Д. Глобальная эпидемиология и комплексная профилактика панкреатита. Нат Рев Гастроэнтерол Гепатол. 2019; 
• Uchida K, Masamune A, Shimosegawa T., Okazaki K. Распространенность заболеваний, связанных с IgG4, в Японии на основе общенационального исследования в 2009 г. Int J Rheumatol. 2012;
• Окадзаки К., Чари С.Т., Фруллони Л. и др. Международный консенсус по лечению аутоиммунного панкреатита. Панкреатология. 2017;
• Сяо А.Ю., Тан МЛИ, Ву Л.М. и др. Глобальная заболеваемость и смертность от заболеваний поджелудочной железы: систематический обзор, метаанализ и мета-регрессия популяционных когортных исследований. Ланцет Гастроэнтерол Гепатол. 2016; 
• Majumder S, Gierisch JM, Bastian LA. Связь курения и острого панкреатита: систематический обзор и метаанализ. Поджелудочная железа. 2015; 
• Леппэниеми А., Толонен М., Тараскони А. и др. Рекомендации WSES 2019 по ведению тяжелого острого панкреатита. Мир J Emerg Surg. 2019;
• Гелруд А., Уиткомб, округ Колумбия. Острый панкреатит, вызванный гипертриглицеридемией. В: Grover S, ed. Своевременно. Уолтем Масса, UpToDate; 2019. https://www.uptodate.com. По состоянию на 8 декабря 2019 г.
• Howes N, Lerch MM, Greenhalf W, et al. Клинико-генетическая характеристика наследственного панкреатита в Европе. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;
• Lowenfels AB, Maisonneuve P, Whitcomb DC, Lerch MM, DiMagno EP. Курение сигарет как фактор риска рака поджелудочной железы у пациентов с наследственным панкреатитом. JAMA. 2001;
• Тедзука К., Макино Т., Хираи И., Кимура В. Панкреатит с бороздками. Dig Surg. 2010;
• Parenti DM, Steinberg W, Kang P. Инфекционные причины острого панкреатита. Поджелудочная железа. 1996;
• Джалали Нью-Йорк, Моран Р.А., Фаргахи Ф. и др. Оценка факторов, связанных с патогенными генетическими вариантами PRSS1, SPINK1, CTFR и / или CTRC у пациентов с идиопатическим панкреатитом. Am J Gastroenterol. 2017.

Поделиться ссылкой: