Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, c общей характерной клинической особенностью — повышенной концентрацией глюкозы в крови. Причиной этого может быть недостаточная секреция инсулина или нарушение восприимчивости инсулина. Следствие — нарушение метаболизма углеводов, жиров и белков и повышенная концентрация глюкозы в крови.

Клиническая картина

Содержание статьи

• Клиническая картина
• Осложнения сахарного диабета
• Классификация диабета по причинам
• Сахарный диабет 1 и 2 типа
• Нарушения метаболизма глюкозы, не соответствующие критериям сахарного диабета
• Другие формы диабета
• Характеристика форм нарушения метаболизма глюкозы
  • Сахарный диабет 1 типа
  • Диабет 1 типа с неизвестной причиной происхождения (идиопатический)
  • Сахарный диабет 2 типа
• Причины
• Клиническая картина
• Другие специфические типы диабета
• Генетические дефекты действия инсулина
• Диабет в результате повреждения поджелудочной железы
• Сахарный диабет в течении заболеваний эндокринной системы
• Медикаментозный диабет
• Диабет у людей с генетическими синдромами
• Гестационный диабет
• Аномальная толерантность к глюкозе и аномальный уровень глюкозы натощак — преддиабет
• Критерии диагностики сахарного диабета
• Выводы

Симптомы сахарного диабета:

• повышенная жажда;
• частое мочеиспускание;
• похудение, иногда с повышенным аппетитом;
• слабость;
• нарушения зрения.

Повышенная концентрация глюкозы сопровождается повышенной склонностью к инфицированию.

Острые опасные для жизни осложнения сахарного диабета:

• кетоацидоз — без лечения приводит к диабетической кетоацидотической коме;
• некето-гиперосмолярный синдром, приводящий к гибели больных в 40% случаев;
• лактоацидоз — летальность состояния 70%.

Осложнения сахарного диабета

Хронически повышенный уровень глюкозы в крови приводит к поздним осложнениям сахарного диабета. В первую очередь это:

• диабетическая ретинопатия с риском потери зрения;
• диабетическая нефропатия, приводящая к терминальной стадии почечной недостаточности;
• периферическая нейропатия, приводящая к язвам стопы;
• вегетативная нейропатия, вызывающая симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, кровеносной системы;
• половая дисфункция;
• сердечно-сосудистые заболевания.

Сахарный диабет ускоряет развитие атеросклеротических поражений и повышает риск развития ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических сосудов. У больных сахарным диабетом гипертония и липидные нарушения встречаются чаще, чем у населения в целом.

Классификация диабета по причинам

Определить тип заболевания можно по определенным симптомам. У некоторых больных картина заболевания может соответствовать более чем одному типу, что затрудняет классификацию. С практической точки зрения в сложных случаях эмпирический выбор соответствующего лечения важнее, чем квалификация патологии к конкретному типу.

Сахарный диабет 1 и 2 типа

У большинства пациентов диагностируется диабет 1 или 2 типа (другие типы, обсуждаемые ниже, встречаются гораздо реже):

• сахарный диабет 1 типа характеризуется нарушением секреции инсулина;
• при сахарном диабете 2 типа нарушается действие инсулина и отсутствует достаточное компенсаторное повышение секреции этого гормона.

При диабете 2 типа, в отличие от диабета 1 типа, повышенный уровень глюкозы в течение многих лет не дает симптомы. Несмотря на отсутствие клинических симптомов, повышенная концентрация глюкозы повышает риск поздних осложнений сахарного диабета. В бессимптомном периоде диабет диагностируется с помощью анализа глюкозы в крови натощак или перорального теста на глюкозу.

Нарушения метаболизма глюкозы, не соответствующие критериям сахарного диабета

Выделяют два состояния с повышенными концентрациями глюкозы, которые, однако, не соответствуют критериям диагностики сахарного диабета, хотя в обоих случаях повышается риск развития диабета в будущем. К ним относятся:

• аномальный уровень глюкозы натощак;
• аномальная толерантность к глюкозе.

Другие формы диабета

Другие типы диабета включают:

• диабет, вызванный генетическим дефектом, ухудшающим функционирование β клеток или функцию инсулина;
• диабет, вызванный заболеваниями поджелудочной железы, заболеваниями эндокринной системы, лекарствами, инфекционными заболеваниями, иммунными заболеваниями и генетическими синдромами;
• гестационный диабет.

Характеристика форм нарушения метаболизма глюкозы

Сахарный диабет 1 типа

Диабет 1 типа, вызванный иммунным процессом

К диабету 1 типа предрасположены люди с определенными антигенами системы гистосовместимости HLA. Диабет 1 типа, как правило, развивается в детском или подростковом возрасте, но может возникнуть и позднее, и вызван разрушением иммунной системой инсулинсекрецирующих клеток β поджелудочной железы. Причина аутоиммунного процесса до конца не объяснена. Скорее всего, это результат действия комплекса факторов: генетической предрасположенности и факторов внешней среды.

Аутоантитела

Показатель аутоиммунного процесса — аутоантитела, направленные против:

• островковых клеток поджелудочной железы;
• инсулина;
• декарбоксилазы глутаминовой кислоты (GAD65);
• тирозинфосфатазы (IA-2 и IA-2β).

На момент постановки диагноза антитела обнаруживаются примерно у 90% пациентов.

Динамика повреждения клеток β

Скорость повреждения клеток β при течении сахарного диабета 1 типа варьируется:

• Если он быстрый, первым симптомом диабета является кетоацидоз — вариация метаболического ацидоза. Проблема связана с нарушением углеводного обмена, развившегося из-за дефицита инсулина.
• У некоторых больных СД 1 типа повышена только концентрация глюкозы. Резкое обострение и кетоацидоз проявляются только в период заражения или стресса.
• У некоторых больных секреторная активность β клеток сохраняется и защищает от кетоацидоза десятилетиями.

При прогрессировании сахарного диабета 1 типа исчезает эндогенная секреция инсулина, что проявляется низкой концентрацией пептида С в плазме или его отсутствием.

Предрасположенность к другим аутоиммунным заболеваниям

У больных сахарным диабетом 1 типа повышается предрасположенность к другим аутоиммунным заболеваниям. В этой группе:

• Базедова болезнь;
• тиреоидит Хашимото;
• Болезнь Аддисона;
• витилиго;
• целиакия;
• аутоиммунный гепатит;
• миастения гравис;
• анемия Аддисона-Бирмера.

Диабет 1 типа с неизвестной причиной происхождения (идиопатический)

В некоторых случаях обнаружить причину сахарного диабета 1 типа не удается. Хотя секреция инсулина снижается и развивается кетоацидоз, антитела, указывающие на аутоиммунную причину заболевания, не обнаруживается. Эта форма встречается лишь у единичного числа больных сахарным диабетом 1 типа, чаще у людей африканского или азиатского происхождения, чем у европейцев, и характеризуется переменным течением и переменной потребностью в инсулине в разное время.

Сахарный диабет 2 типа

Диабет 2 типа составляет 90-95% всех случаев диабета. Характеризуется инсулинорезистентностью и относительной (а не как при диабете 1 типа – абсолютной) инсулиновой недостаточностью. Относительный дефицит означает, что секреция инсулина сохраняется, но недостаточна по отношению к потребностям, из-за резистентности тканей к инсулину.

Причины

Ученые называют несколько причин диабета 2 типа, но вероятно есть и другие, пока не установленные. К наиболее важным факторам риска относятся:

• пожилой возраст;
• ожирение (большинство людей с диабетом 2 типа страдают ожирением, а ожирение увеличивает резистентность к инсулину);
• отсутствие физической активности.

Также повышается риск развития сахарного диабета:

• у женщин с гестационным диабетом в анамнезе;
• при гипертонии;
• при липидных нарушениях;
• в некоторых этнических группах — индейцы, азиаты, африканцы, латиноамериканцы;
• у людей с семейным анамнезом диабета.

Клиническая картина

Сахарный диабет 2 типа часто остается недиагностированным в течение многих лет, что обусловлено постепенным повышением уровня глюкозы в крови и отсутствием характерных симптомов. Несмотря на это, повышенные концентрации глюкозы с самого начала повышают риск поздних микро- и макрососудистых осложнений.

Концентрация инсулина в крови может быть нормальной или незначительно повышенной, но недостаточной для преодоления резистентности. В начале заболевания инсулин вводить не нужно, некоторым пациентам он никогда не требуется. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа кетоацидоз встречается редко и является скорее результатом дополнительных факторов — инфекции и т. д.

Существует несколько способов снижения инсулинорезистентности. К ним относятся потеря веса и медикаментозное лечение. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа, однако, несмотря на лечение, обычно не удается достичь нормальной чувствительности к инсулину.

Другие специфические типы диабета

Генетические дефекты в действии клеток β поджелудочной железы

У некоторых пациентов причина диабета — генетический дефект, ухудшающий функционирование клеток β поджелудочной железы. Такой диабет обычно развивается в возрасте до 25 лет. Этот тип называется MODY. В большинстве случаев он характеризуется недостаточной секрецией инсулина и его нормальным или незначительно нарушенным действием.

Существует несколько подтипов MODY, наследуемых аутосомно-доминантным путем. Идентифицировано не менее 6 различных генов, мутация которых отвечает за развитие MODY:

• Мутация в гене HNF-1α (ядерный фактор гепатоцитов 1α) на хромосоме 12. Наиболее распространенная;
• Мутация гена глюкокиназы на хромосоме 7. Ее результат — образование дефективной глюкокиназы. Глюкокиназа — это фермент, превращающий глюкозу в глюкозо-6-фосфат, соединение, важное для стимуляции клеток β секреции инсулина. Поэтому глюкокиназа действует как датчик концентрации глюкозы в клетках β. При дефекте глюкокиназы необходима более высокая концентрация глюкозы для активации клеток β поджелудочной железы для секреции инсулина.

Более редкие подтипы MODY — результат мутаций в генах HNF-4α (ядерный фактор гепатоцитов), HNF-1β, IPF-1 (фактор промотора инсулина) и NeuroD1.

Генетические дефекты действия инсулина

Мутации в гене, кодирующем рецептор инсулина, встречаются редко. У таких пациентов может развиться гиперинсулинемия и повышенный уровень глюкозы в крови. Заболевание может быть от легкой до тяжелой формы. У некоторых людей развивается себорейный кератоз. У женщин наблюдается вирилизация и увеличение кистозных яичников. 

Тяжелые формы заболевания:

• Лепреконизм — генетическое заболевание, вызванное мутацией в гене INSR, содержащем информацию для образования рецепторов инсулина.
• Синдром Рабсона–Менденхолла. Аутосомно-рецессивная патология, характеризующаяся тяжелой резистентностью к инсулину. Вызвана мутациями в гене самого рецептора инсулина.

Эти синдромы обычно диагностируются в детском возрасте из-за особенностей дисморфии.

К генетическим дефектам, связанным с действием инсулина, относится также сахарный диабет с синдромом липоатрофии.

Диабет в результате повреждения поджелудочной железы

Любой процесс, повреждающий поджелудочную железу — воспаление, травма, инфекция, хирургическое удаление поджелудочной железы, рак поджелудочной железы, тяжелый муковисцидоз или гемохроматоз — может спровоцировать сахарный диабет. Но это происходит только при повреждении значительной части поджелудочной железы. 

Исключение составляет рак поджелудочной железы, который вызывает диабет даже в том случае, если опухоль имеет относительно небольшие размеры. Вероятно, причина развития диабета в этом случае кроется не только в механизме уменьшения количества клеток β.

Сахарный диабет в течении заболеваний эндокринной системы

Несколько гормонов работают противоположно инсулину:

• гормон роста;
• кортизол;
• глюкагон;
• адреналин.

Следовательно их избыток может вызвать сахарный диабет. Повышенная секреция этих гормонов наблюдается при акромегалии, синдроме Кушинга, глюкагономе, феохромоцитоме.

Медикаментозный диабет

Некоторые лекарства ухудшают секрецию (выработку) инсулина, поэтому они могут вызвать диабет у людей с резистентностью к инсулину. Наиболее часто используемые препараты, способные ускорить развитие сахарного диабета:

• тиазидные диуретики;
• β-блокаторы;
• глюкокортикостероиды;
• никотиновая кислота.

Диабет у людей с генетическими синдромами

Диабет особенно часто встречается у людей с некоторыми генетически обусловленными синдромами. Наиболее распространенные:

• Синдром Дауна;
• Синдром Клайнфельтера;
• Синдром Тернера.

Гестационный диабет

Гестационным диабетом называют любую форму повышенного уровня глюкозы в крови, которая была диагностирована во время беременности. Это определение применяется независимо от того, использовался ли инсулин или только диета, и независимо от того, сохраняется ли это состояние после родов. Это не исключает возможность того, что уровень глюкозы в крови был повышен, хотя и не распознан, до беременности..

По разным данным, гестационным диабетом страдают до 14% беременных женщин. На эту форму приходится >90% случаев сахарного диабета у беременных женщин. Остальные – сахарный диабет 1 или 2 типа, выявленные до беременности.

Аномальная толерантность к глюкозе и аномальный уровень глюкозы натощак — преддиабет

При обоих этих состояниях глюкоза натощак повышена: она превышает нормальные значения, но при этом слишком низкая, чтобы распознать сахарный диабет:

Показатель	Границы
Аномальная глюкоза натощак	≥100 мг / дл, но <126 мг / дл
Аномальная толерантность к глюкозе	концентрация глюкозы через 2 часа в пероральном нагрузочном тесте с глюкозой (75 г) ≥140 мг / дл, но <200 мг / дл

Поскольку оба этих состояния указывают на высокий риск развития диабета, их относят к группе «преддиабета», а в рекомендациях ADA 2010 года предложен термин «категории повышенного риска диабета». В эти категории также можно отнести людей с HbA1c 5,7-6,4%. 

Аномальная толерантность к глюкозе также связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.

У людей с аномальным уровнем глюкозы натощак и аномальной толерантностью к глюкозе риск развития диабета может быть снижен путем:

• снижения веса;
• повышенной физической активности;
• некоторыми препаратами.

Критерии диагностики сахарного диабета

Критерии диагностики сахарного диабета у взрослых (кроме беременных):

	Характеристики
Критерий 1	Гликемия натощак ≥126 мг/дл (период без еды — 8 часов); результат должен быть подтвержден ещё раз
Критерий 2	Симптомы повышенного уровня глюкозы (полиурия, повышенная жажда и необъяснимая потеря веса) и гликемия при случайном определении ≥200 мг/дл
Критерий 3	Концентрация глюкозы ≥200 мг/дл через 2 ч при пероральном нагрузочном тесте 75 г глюкозы растворенной в воде

В рекомендациях ADA 2010 года также предлагалось ставить диагноз диабет больным с HbA.1с ≥6,5%.

Выводы

Сахарный диабет – это группа метаболических заболеваний, общая черта которых – повышенная концентрация глюкозы в крови.

С практической точки зрения, в случаях диабета, которые трудно квалифицировать, эмпирический выбор подходящего лечения более важен, чем классификация диабета к одному из его типов.

В латентном периоде диабет может быть диагностирован только путем измерения глюкозы в крови натощак или результатами перорального теста на глюкозу. Бессимптомный диабет повышает риск поздних сосудистых осложнений.

У беременных женщин с повышенным риском развития гестационного диабета скрининг должен быть проведен как можно скорее — сразу после подтверждения беременности.