Щитовидная железа вместе с другими эндокринными железами влияет на большую часть жизненно важных обменных процессов в организме человека. В ней образуются и выделяются в кровоток гормоны тетрайодтиронин или тироксин, сокращенно Т4, и трийодтиронин, сокращенно Т3.

Гиперфункция железы, известная под названием гипертиреоз, – второе по распространенности заболевание щитовидной железы. Встречается преимущественно у женщин и пожилых людей. При гиперфункции гормоны Т4 и Т3 формируются и распределяются сверх необходимого уровня. Это приводит в движение патологическое усиление обменных процессов во всем организме. Гиперфункция имеет разные причины. Наиболее распространенный гипертиреоз связан с иммунитетом или иммунный гипертиреоз, особенно болезнь Грейвса.

Иммунная система – триггер гипертиреоза

Содержание статьи

• Иммунная система – триггер гипертиреоза
• Гипертиреоз: причины и факторы риска
• Гипертиреоз: признаки и симптомы
• Базедова болезнь
• Гипертиреоз: влияние и прогноз
• Беременность с повышенной активностью щитовидной железы
• Гипертиреоз: обследования и диагностика
• Лабораторные медицинские осмотры
• Гипертиреоз: терапия
• Гипертиреоз: профилактика и советы пациентам

Иммунный гипертиреоз составляет около 40% всех случаев гипертиреоза. Женщины заболевают в 5 раз чаще, чем мужчины, пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 40 лет. Это вызвано нарушением работы собственных защитных сил организма. 

Это заболевание вызывается автономными или «независимыми» клетками, больше не реагирующими на соответствующие механизмы контроля и выделяющие больше гормонов.

Гиперактивность щитовидной железы характеризует разнообразие общих симптомов. Больные часто жалуются на похудание, несмотря на повышенное чувство голода, диарею, нервозность, выпадение волос, приступы потоотделения, сердцебиение и чувствительность к теплу.

В качестве методов обследования доступны медицинские лабораторные исследования, сцинтиграфия и сонография. Лечение обычно начинается с препаратов, подавляющих выработку гормонов щитовидной железы. Затем, в зависимости от вида гиперфункции или с учетом возраста и общего состояния больного, ткань щитовидной железы может быть уменьшена или полностью ликвидирована путем хирургического вмешательства или радиойодтерапии.

Гипертиреоз: причины и факторы риска

Функция щитовидной железы контролируется тиреотропным гормоном гипофиза или ТТГ, чтобы обеспечить нормальную выработку Т3 и Т4. Концентрация свободных гормонов T3 и T4 имеет решающее значение. Но наибольшая часть T3 и T4 связана со специфическим белком – TBG = тироксин-связывающий глобулин или с альбумином.

 Иммунная гиперфункция

Эта форма гиперфункции сопровождается выпячиванием глазных яблок и другими изменениями в глазах, такими как отек век – болезнь Грейвса или болезнь Грейвса. Может возникать отек голени. Причины этого аутоиммунного заболевания неясны, но предполагается, что способствующие факторы – наследственные факторы, психологический стресс и курение.

Гиперфункция щитовидной железы, связанная с иммунитетом, вызвана собственными защитными механизмами организма – антителами,  предназначенными для защиты организма от заражения патогенами. Однако в этом случае антитела направляют свое действие на эндогенные структуры и поэтому называются аутоантителами. 

Тиреоидные аутоантитела стимулируют клетки щитовидной железы вырабатывать больше гормонов. Поскольку гормоны щитовидной железы, в свою очередь, оказывают ингибирующее действие на контрольный гормон ТТГ. Гиперактивность щитовидной железы можно распознать по низкому уровню ТТГ в крови.

Гиперфункция через автономии

Автономия щитовидной железы тоже может привести к гиперфункции. Функциональная автономия – другие термины: автономия щитовидной железы, одноочаговая автономия, многоочаговая автономия, диссеминированная автономия – описывает тот факт, что части щитовидной железы, например, отдельные узлы) или вся щитовидная железа вырабатывает гормон щитовидной железы без центрального подчиняться контролю головного мозга – регуляторной цепи гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. 

При автономии одна или несколько определяемых областей или вся щитовидная железа вовлечены в ТТГ-независимую гиперпродукцию Т3 и Т4. Она образует слишком много гормонов, независимо от того, сколько их на самом деле необходимо. Это, в свою очередь, подавляет ТТГ или, по крайней мере, снижает его. Хронический дефицит йода способствует развитию автономии, даже если причины этого еще четко не выяснены.

Другие причины

Если пациент предрасположен к гиперфункции и получает чрезмерное количество йода в течение длительного периода времени, может развиться йод-индуцированная гиперфункция. Это имеет место примерно у 15% пациентов с гиперактивной щитовидной железой. 

Обычно это происходит при приеме лекарств, содержащих йод, или продуктов питания, например, морских водорослей, предназначенных для профилактики зоба. Рентгеноконтрастные вещества, дезинфицирующие средства или лекарства, например, для дыхательных путей могут содержать большое количество йода и, таким образом, быть триггерами.

Слишком высокая доза терапии гормонами щитовидной железы в случае зоба или вследствие гипотиреоза также приводит к гиперфункции

Гипертиреоз: признаки и симптомы

Органы и функции, находящиеся под влиянием гормонов щитовидной железы, работают на полной скорости, когда щитовидная железа гиперактивна. Тем не менее распознать заболевание сложно, поскольку симптомы в большинстве своем неспецифичны и не всегда проявляются вместе. Почти все признаки обусловлены усиленным обменом веществ и тесным взаимодействием гормонов с вегетативной нервной системой.

Основные симптомы следующие:

• психологические признаки: нервозность, агрессивность, перепады настроения, нарушения сна;
• сердечно-сосудистые нарушения: временное или постоянное учащение пульса, сердечные аритмии, повышение артериального давления, чувство сдавления в области сердца;
• повышение температуры тела, повышенная чувствительность к теплу, потливость.

Другие признаки гипертиреоза:

• потеря веса, несмотря на чувство сильного голода;
• мышечные спазмы и тремор;
• диарея;
• влажная, теплая, бархатистая кожа;
• ломкость ногтей и волос, выпадение волос;
• костные изменения – остеопороз, но только в случае длительного нелеченного гипертиреоза;
• нарушения цикла у женщин
• функциональные нарушения других желез на фоне других аутоиммунных заболеваний, например, надпочечниковая недостаточность – болезнь Аддисона, сахарный диабет 1 типа, заболевания ревматического типа и другие;
• если есть диабет – повышенная потребность в инсулине.

Гиперфункция может сопровождаться увеличением щитовидной железы. Это увеличение вызвано стимулирующими аутоантителами щитовидной железы. Однако это может происходить и без увеличения, т.е. размер и функция щитовидной железы не связаны напрямую.

У пожилых пациентов относительно часто отсутствует ряд типичных симптомов – олиго- или моносимптомная форма гипертиреоза. Симптомы менее выражены и поэтому довольно нетипичны для гиперфункции. Например, может наблюдаться только учащение пульса или сердечная аритмия или изолированная потеря веса, что в таком случае может свидетельствовать о злокачественном основном заболевании. Все вышеперечисленные симптомы встречаются при всех формах гипертиреоза.

Базедова болезнь

Базедова болезнь – типичная форма иммунного гипертиреоза с глазными симптомами. Она была названа в честь мерзебургского врача Карла фон Базедова (1799-1854), исследовавшего болезнь и задокументировшего ее в специальной литературе того времени. Почти в то же время это заболевание было впервые описано в Великобритании и с тех пор известно в англосаксонских странах как «болезнь Грейвса» по имени человека, впервые описавшего его там.

Болезнь Грейвса характеризуется тремя ключевыми симптомами, обозначаемые как «триада Мерзебурга»:

1. Различные формы зоба – увеличение ткани щитовидной железы, иногда даже с узлами, например, в зоне дефицита йода.
2. Выпячивание глазных яблок или экзофтальм, отек век и конъюнктивит – эндокринная орбитопатия. Если поражен зрительный нерв, существует даже  риск слепоты.
3. Повышение частоты сердечных сокращений – тахикардия с частотой сердечных сокращений более 100 ударов в минуту и другие нарушения сердечного ритма.

Гипертиреоз: влияние и прогноз

Эффекты и осложнения

В случае гиперфункции щитовидной железы избыточные гормоны становятся токсинами для организма. Тиреотоксикоз – очень острое и тяжелое состояние болезни, включающее изменения функций головного мозга. Редко – при тяжелых симптомах – состояние пациента называют тиреотоксическим кризом.

Если не лечить, тиреотоксический криз имеет три стадии со следующими симптомами: 

• 1 стадия приводит к высокой лихорадке, учащенному сердцебиению, рвоте и диарее, мышечной слабости, потливости, обезвоживанию организма и беспокойству вплоть до бреда;
• 2 стадия связана с нарушением сознания и сонливостью;
• 3 стадия характеризуется комой и недостаточностью кровообращения, а иногда и относительной дисфункцией надпочечников с недостатком жизненно важного гормона кортизола. Эта стадия может быть фатальной.

Такая кризисная ситуация сегодня встречается крайне редко. Она может быть вызвана неадекватной терапией, чрезмерным употреблением йода. Инфекционные заболевания, операции, плохо контролируемый диабет и прекращение приема так называемых антитиреоидных препаратов, подавляющих образование гормонов щитовидной железы – возможные причины этого состояния.

Невылеченный гипертиреоз приводит к различным вторичным заболеваниям:

• метаболические нарушения с повышенной потребностью в энергии, диабетикам, например, в результате требуется больше инсулина;
• сердечная недостаточность или повреждение сердечной мышцы из-за постоянной перегрузки органа;
• остеопороз.

Последствия лечения

Операции на щитовидной железе занимают третье место среди наиболее частых операций после операций на аппендиксе и грыже. Тем не менее как и любая операция, вмешательство на щитовидной железе сопряжено с риском: могут быть затронуты нервы голосовых связок. В результате может измениться голос — в основном временно. Вот почему оториноларинголог обычно проверяет голосовые связки до и после операции.

Если во время операции была повреждена паращитовидная железа, это может негативно сказаться на кальциевом обмене. Пострадавшие затем должны принимать таблетки кальция и витамин D в течение нескольких недель, а иногда и всю жизнь.

У пожилых пациентов с гиперфункцией, вызванной автономией, при противопоказаниях к хирургическому вмешательству или радиойодтерапии, необходима пожизненная терапия антитиреоидными препаратами.

Радиойодтерапия и операции на щитовидной железе часто приводят к пожизненному приему препаратов тиреоидных гормонов, так как после операции выработка собственных гормонов в организме уже недостаточна.

Даже если терапия успешна, необходимы пожизненные регулярные проверки щитовидной железы и показателей крови – ТТГ, Т3 и Т4). Кроме того, важно, чтобы люди, страдающие иммунозависимым гипертиреозом, регулярно проверяли свои глаза для  своевременного выявления эндокринной орбитопатии, возникающей позже.

Благодаря современным возможностям терапии, пациент может вести нормальный образ жизни в большинстве случаев с диагностированным и вылеченным гипертиреозом. Однако в случае очень редкого тиреотоксического криза летальность составляет 20-30%.

Беременность с повышенной активностью щитовидной железы

Оптимальная функция щитовидной железы важна для развития будущего ребенка, особенно в первые недели беременности. Невылеченный гипертиреоз во время беременности часто приводит к преждевременным родам, мертворождению и недоношенности детей. Поэтому женщинам, страдающим гиперфункцией и планирующим беременность, обязательно следует заранее пройти успешное лечение. Следует также отметить, что готовность к зачатию ограничена в случае сверх активной щитовидной железы.

Щитовидная железа немного увеличивается во время беременности из-за повышенной нагрузки на нее в это время. Однако чрезмерное увеличение требует срочного медицинского освидетельствования.

Потребность в йоде повышена. Каждая будущая мать должна получать около 200-300 микрограммов, то есть миллионные доли грамма йода в день с пищей или принимать йодосодержащие таблетки в качестве добавки. Эта рекомендация относится и к грудному вскармливанию.

С одной стороны, базедова болезнь может быть причиной гипертиреоза у беременной и ее необходимо лечить немедленно. С другой стороны, гиперфункция может быть вызвана гормоном беременности хорионическим гонадотропином, так как этот гормон очень похож на тиреотропин или ТТГ гипофиза и поэтому оказывает стимулирующее действие на щитовидную железу. Как правило, эта форма гиперфункции исчезает сама по себе после 20-й недели беременности и поэтому обычно не нуждается в лечении. В целом 0,5-2% всех беременных страдают одной из двух форм.

Около 5-9% всех женщин страдают воспалением щитовидной железы в первый год после рождения ребенка, так называемым послеродовым тиреоидитом, что, вероятно, связано с физическими и гормональными изменениями во время беременности и грудного вскармливания. Обычно заметны лишь незначительные симптомы чрезмерной или недостаточной функции. Послеродовой тиреоидит обычно проходит без лечения. Однако в отдельных случаях может развиться болезнь Грейвса.

Диагностика и терапия всегда должны быть адаптированы к беременности. Например, следует любой ценой избегать облучения от сцинтиграфии или радиоактивного йода. С другой стороны, лечение малыми дозами лекарств – антитиреоидными препаратами оправдано во время беременности и кормления грудью.

Гипертиреоз: обследования и диагностика

Раньше увеличение щитовидной железы можно было заподозрить только при пальпации и измерении окружности шеи, а функциональное расстройство можно было обнаружить только клинически или с помощью неопределенных методов, например, основного обмена веществ. 

Сегодня доступен ряд современных методов обследования. Врач-эндокринолог определяет выбор и последовательность. Целевым методам диагностики предшествует подробный расспрос больного о перенесенных заболеваниях, заболеваниях щитовидной железы в семье, жалобах, пищевых привычках – дефицит йода, повышенном поступлении йода, например, через рентгеноконтрастные вещества, а также физикальное обследование с пальпацией области шеи.

Любое увеличение щитовидной железы, обнаруженное с помощью простого зеркального теста, дает первые признаки увеличения щитовидной железы. Однако его может пальпировать и с уверенностью оценить только специалист, например, эндокринолог. Всемирная организация здравоохранения составила ориентировочную классификацию расширения:

• степень 0 – щитовидная железа нормального размера;
• степень I – пальпируемое, невидимое увеличение;
• степень II – щитовидная железа пальпируется и видна;
• степень III – очень большая щитовидная железа, которую нельзя не заметить.

Лабораторные медицинские осмотры

При подозрении на заболевание щитовидной железы у пациента берут кровь для оценки уровня гормонов в специализированной лаборатории. Для определения нарушения работы щитовидной железы доступны различные тесты:

Анализ ТТГ

Анализ ТТГ определяет уровень гормона тиреотропина, вырабатываемого передней долей гипофиза. 

Возраст	Норма ТТГ мк МЕ/мл
Новорожденный	1,1 – 17,0
До 2,5 месяцев	0,6 – 10,0
От 2,5 до 14 месяцев	0,4 – 7,0
От 14 месяцев до 5 лет	0,4 – 6,0
От 5 до 14 лет	0,4 – 5,0
Старше 14 лет	0,4 – 4,0
Старше 50 лет	0,27 – 4,2

У беременных женщин уровень ТТГ в анализе колеблется в пределах от 0,2 до 3,5 мк МЕ/мл

Пониженное значение ТТГ подтверждает подозрение на гипертиреоз – но только в том случае, если гормоны Т3 и Т4 в крови также находятся в пределах верхней границы нормы – пограничные значения гипертиреоза или повышены – манифестный гипертиреоз. В настоящее время измеряют так называемые свободные гормоны T3 и T4. С другой стороны, нормальные значения ТТГ обычно исключают гиперфункцию. Даже у новорожденных таким образом выявляют врожденную недостаточность щитовидной железы. 

В отдельных случаях результаты анализов могут быть фальсифицированы, например, приемом обезболивающих средств, таких как ацетилсалициловая кислота. Прием или выработка кортикоидов в более высоких дозах и в течение более длительного периода времени приводит к снижению уровня ТТГ.

При наличии признаков иммунного гипертиреоза доступны различные формы определения аутоантител:

• антитела, стимулирующие рецепторы ТТГ или TRAK;
• микросомальные антитела или MAK;
• антитела к тироксипероксидазе или ТПО-АК.

УЗИ или сонография

УЗИ специалист по щитовидной железе проводит обследование пациента в положении лежа и сканирует область шеи снаружи с помощью датчика. Полученное таким образом изображение показывает расположение, форму, структуру и размеры щитовидной железы. Однако ультразвуковое исследование позволяет сделать лишь определенные выводы о функции щитовидной железы.

При подозрении на болезнь Грейвса этим методом исследуют глазницы.

Тест на радиоактивный йод

Тест на радиоактивный йод используется для проверки запасов йода в щитовидной железе. Поскольку радиационное воздействие относительно велико, тест в настоящее время используется только для определения правильной дозы облучения перед радиойодтерапией.

В начале обследования вводят радиоактивный йод-131. В результате радиоактивная активность в щитовидной железе сначала увеличивается, но затем снова снижается, радиоактивный йод включается в гормоны и они покидают щитовидную железу. Радиоактивность щитовидной железы измеряют через определенные промежутки времени, например, через 6, 24, 48 часов. С помощью этого метода отображается оборот йода в щитовидной железе.

Сцинтиграфия

Сцинтиграфия — это метод визуализации, использующийся врачами для изучения функциональности частей щитовидной железы. Однако применяемое в этом случае радиоактивное излучение создает нагрузку на организм. Однако, поскольку его результаты очень значимы, это одно из стандартных обследований существующих узлов щитовидной железы.

В настоящее время для этого исследования щитовидной железы вводят только Tc-99m – радиоактивный пертехнетат, соль технетовой кислоты. Измеряя радиоактивную активность, врач получает изображения и оценивает их с помощью компьютера. Таким образом, можно определить положение, размер, функциональность щитовидной железы и любых присутствующих образований. 

Биопсия

С помощью этого метода крошечный образец клеток берется из щитовидной железы тонкой полой иглой. Игла направляется в нужное место с помощью ультразвука. Используя отрицательное давление, специалист отсасывает несколько клеток и отправляет их на исследование в специальную лабораторию.

Гипертиреоз: терапия

Подбор подходящей терапии зависит от тяжести заболевания, возраста и общего состояния больного. Гипертиреоз – это серьезное  заболевание. Его лечением должен заниматься только врач-эндокринолог. 

Медикаменты

Лекарства, используемые для лечения гиперактивности щитовидной железы так называемые антитиреоидные препараты, имеют различные механизмы действия. Одни ингибируют поглощение йода клетками щитовидной железы и включение йода при образовании гормонов, другие снижают образование тиреоидных гормонов или снижают выброс гормонов в кровь.

Решение о выборе группы препаратов в каждом отдельном случае должен принимать специалист-эндокринолог. Все препараты оказывают только симптоматическое действие, т.е. причина гиперфункции не устраняется. Лихорадка, покраснение кожи, боль в суставах, тошнота, желудочно-кишечные проблемы и потеря вкуса возникают как побочные эффекты примерно в 15-20% случаев лечения. В редких случаях – около 1% – препараты повреждают печень или влияют на образование лейкоцитов.

Более высокие дозы йодида ингибируют поглощение йода и включение йода в гормоны щитовидной железы. Но его можно давать только при подготовке к операции или в сочетании с лекарствами из других групп. В случае тиреотоксических кризов или если другие меры неэффективны, сегодня все еще иногда назначается литий, но дозировка этого препарата должна тщательно проверяться путем измерения уровня в крови.

Лечение перхлоратом уменьшает или предотвращает всасывание йода. Это снижает выработку гормонов в щитовидной железе. Терапия сложна, потому что легко может произойти передозировка. Таким образом, эта группа активных ингредиентов используется только в отдельных случаях.

Производные тиомочевины или тионамиды –  карбимазол и тиамазол ингибируют образование гормона щитовидной железы. Эти активные ингредиенты теперь используются в качестве стандарта в случае гипертиреоза и представляют собой лекарственную терапию первого выбора.

Дополнительное введение бета-блокаторов особенно эффективно в случае болезни Грейвса, в частности, для нормализации сердечной деятельности и для предотвращения постоянной перегрузки сердца.

Через несколько недель можно обнаружить снижение гормонов щитовидной железы, и симптомы исчезнут. Однако пациенты с аутоиммунным гипертиреозом или болезнью Грейвса должны быть готовы как минимум к одному году лечения. Тогда примерно в 50% случаев есть шанс, что симптомы болезни будут устранены навсегда, наступит ремиссия. При повторном появлении симптомов – рецидиве после короткого периода предварительного лечения следует провести радикальное лечение: хирургическое вмешательство, радиойодтерапию. 

Радиойодтерапия

Радиойодтерапия противопоказана беременным и кормящим больным женщинам.

Врач вводит радиоактивный йод-131 в вену. Йод накапливается в ткани щитовидной железы и разрушает ее своим радиоактивным излучением. Однако у многих пациентов эта терапия вызывает пониженную активность щитовидной железы. Это необходимо компенсировать приемом гормонов щитовидной железы – левотироксина. Однако эта терапия проста и может хорошо контролироваться с помощью соответствующих определений гормонов – уровень ТТГ.

Согласно современному состоянию науки, предполагается, что радиойодтерапия при осторожном применении не повреждает другие органы тела. Даже после более чем 50 лет использования этого принципа терапии не известно о случаях возникновения рака после нее.

Операция

В случае тяжелого течения заболевания или если другие методы лечения оказались недостаточными, необходима операция. В зависимости от клинической картины щитовидная железа удаляется частично или полностью. Частичное удаление оставляет нетронутыми остатки железистой ткани и паращитовидной железы. Операции на щитовидной железе проводятся под общим наркозом.

Перед операцией функцию щитовидной железы нормализуют медикаментозно для профилактики тиреотоксического криза. Если оставшейся остаточной ткани железы уже недостаточно для нормальной выработки гормонов, то необходимо начать их прием в форме таблеток, обычно левотироксин.

Гипертиреоз: профилактика и советы пациентам

Профилактика и защита

Профилактика дисфункции щитовидной железы в первую очередь проводится с помощью сбалансированного питания.

Необходимо обратить внимание на оптимальное потребление йода – около 180-200 мкг в день для взрослых. Доза не должна превышать 500 мкг. Ценный источник этого – йодированная поваренная соль и ряд видов морской рыбы, но только приготовленной на гриле или жареной, а не вареной. Специальной профилактической диеты нет.

Советы для пациентов с гипертиреозом

Правильная диета играет важную роль и в случае повышенной активности щитовидной железы. Пациентам нужно составлять план диеты с врачом-эндокринологом. 

Тем, у кого гиперактивность щитовидной железы, следует избегать кофе, алкоголя и колы, так как эти напитки еще больше усиливают и без того гиперактивный метаболизм. По возможности следует избегать контакта с высокими дозами йода, например, во время исследований с использованием рентгеноконтрастных веществ или использования дезинфицирующих средств для ран. Так как сверхактивная щитовидная железа приводит к физической и психической перегрузке организма. 

Важный фактор в борьбе с болезнью – снижение и предотвращение стресса. Это относится, в частности, к пациентам с болезнью Грейвса. В некоторых случаях может помочь дополнительная неврологическая или психиатрическая помощь.