Гипогликемия или низкий уровень сахара в крови может возникать как наиболее частое осложнение лечения у людей с диабетом, а также у людей без диабета в результате нарушения регуляции уровня сахара в крови. Последнее может быть ранним признаком диабета, возникающего позже.

Гипогликемия – опасный побочный эффект терапии диабета инсулином, производными сульфонилмочевины или глинидами. Значительно реже гипогликемия возникает при применении других сахароснижающих препаратов, например, с ингибиторов ДПП-4 или агонистов рецепторов ГПП-1.

Симптомы и предупреждающие сигналы организма перед приступом гипогликемии

Низкий уровень сахара в крови возникает при падении его значения ниже 50 мг/дл или 2,8 ммоль/л. В тяжелых случаях это приводит к коме с потерей сознания или судорогами. 

Причины:

• слишком высокая доза инсулина или производных сульфонил мочевины;
• пропущенный прием пищи или недостаточное потребление углеводов;
• интенсивные физические нагрузки;
• алкоголь;
• рвота или диарея;
• гипофункция гипофиза, надпочечников или щитовидной железы.

Даже при уровне сахара в крови ниже 72 мг/дл или 4,0 ммоль/л организм реагирует контррегуляторными мерами нервной и эндокринной систем. Эти изменения вызывают симптомы и признаки даже при легкой гипогликемии:

• бледность, потливость, тремор;
• учащенное сердцебиение;
• страх, нервозность;
• покалывание, ощущение пушистости во рту и вокруг него;
• затуманенное зрение;
• головная боль;
• слабость в коленях.

Тяжелая гипогликемия приводит к нарушению концентрации внимания и сознания, вплоть до потери сознания. Возникают: 

• головокружение;
• судороги;
• психологические изменения – агрессивное поведение.

В случае повторных тяжелых гипогликемий описанные настораживающие признаки могут сильно ослабевать, что приводит впоследствии к тяжелой гипогликемии, возникающей «на ровном месте», требующей помощи родственников или медицинского персонала. 

Чаще страдают от проблемы неосведомленности о гипогликемии люди с длительно существующим диабетом 1 типа, реже люди с длительным диабетом 2 типа и лечением инсулином, особенно если они одновременно страдают почечной или сердечной недостаточностью или последствиями других серьезных проблем с сердцем – циркуляторные осложнения.

Профилактика

Ночные гипогликемии составляют около половины всех гипогликемий и не всегда замечаются во время сна. Признак этого – необъяснимо высокий уровень сахара в крови по утрам.

В любом случае тяжелая гипогликемия должна быть поводом для немедленного обращения к эндокринологу. Самопроверка уровня сахара в крови позволяет выявить гипогликемию в любое время, даже в повседневной жизни, и должна проводиться по возможности при наличии любых подозрительных признаков гипогликемии. 

Наличие специальных датчиков уровня сахара в крови и других систем, позволяющих непрерывно измерять уровень сахара в крови даже ночью в течение от нескольких дней до двух недель – важная веха в выявлении и профилактике гипогликемии.

Для пациентов с выраженными нарушениями восприятия гипогликемии разработаны специальные концепции обучения осознанию гипогликемии. Этим вопросом занимается эндокринолог.

Лечение гипогликемии

Лечение острой гипогликемии включает в себя немедленное, быстрое повышение уровня сахара в крови путем введения глюкозы с пищей или в виде инъекции в вену, или с помощью экстренного введения под кожу в жировую ткань или в мышцу 1 мг гормона глюкагона. В результате концентрация сахара в крови повышается в течение нескольких минут из-за расщепления гликогена и высвобождения глюкозы из печени. 

Пациент должен немедленно съесть углеводы – 2 хлебные единицы декстрозы, 8 кубиков сахара или выпить 250 миллилитров колы или фруктового сока, если у него проявляются признаки легкой гипогликемии, такие как:

• тошнота;
• рвота;
• тревога;
• бледность;
• тремор;
• чувство беспокойства;
• затуманенное зрение;
• головная боль;нервозность;
• слабость в коленях;
• спутанность сознания.

Для быстрого эффекта необходимо 20-25 граммов глюкозы.

При тяжелой гипогликемии в вену необходимо ввести не менее 60-100 миллилитров 40% глюкозы. Признаки приступа:

• нарушения зрения, речи и обоняния;
• отсутствие концентрации внимания;
• агрессивность, спутанность сознания;
• судороги;
• потеря сознания.

Альтернативно можно использовать глюкагон, как описано выше. Если больной не приходит в сознание, необходимо вызвать скорую помощь.

Каждая тяжелая гипогликемия должна быть поводом для исследования причины или пересмотра существующей терапии диабета. При определенных обстоятельствах может быть рассмотрено изменение режима терапии или использование других инсулинов с более низким риском гипогликемии или другой поддерживающей терапии. 

В случае диабета 2 типа с прогрессирующей слабостью пострадавшего вместо инсулина необходимо рассмотреть другие формы лечения. Однако все эти меры следует принимать только при полном знании конкретного случая и после консультации с лечащим эндокринологом.

Гипогликемия без диабета

Пороговые значения сахара в крови для реакций и симптомов гипогликемии, указанные для людей с диабетом, применимы к людям без диабета, у которых без влияния лекарств спонтанно развивается гипогликемия — как натощак, то есть без предшествующего приема пищи, так и при приеме пищи.

Концентрация глюкозы в крови ниже 40 мг/дл или 2,2 ммоль/л – явный индикатор гипогликемии при условии, что измерение проводилось с использованием лабораторной методики. Чистых измерений «Stix» с использованием экспресс-теста с использованием капли крови из кончика пальца недостаточно из-за известной неточности в нижнем диапазоне. 

Особенно выраженные симптомы обычно возникают при быстром снижении уровня сахара в крови, то есть более чем на 1 мг/дл или 0,06 ммоль/л в минуту, тогда как медленно падающие значения могут опускаться ниже 40 мг/дл или 2,2 ммоль/л и оставаться бессимптомным.

Гипогликемия натощак возникает более чем через шесть часов после еды, например, после тяжелой физической нагрузки или после употребления алкоголя накануне вечером, при хроническом заболевании печени. При этом концентрация гормона инсулина, снижающего уровень сахара в крови, в крови не повышена или лишь относительно высока. 

Однако гипогликемия натощак может быть вызвана резким повышением уровня инсулина. Причины этого:

• опухоль, продуцирующую инсулин;
• сложные аутоиммунные процессы. 

Для постановки диагноза и дальнейшего лечения необходимы измерения уровня инсулина или его предшественников в стандартных условиях или со специальными антителами. С помощью этих измерений врач исключает случайное или преднамеренное введение сахароснижающих таблеток или инсулина, т. е. «фиктивную гипогликемию».

Реактивная гипогликемия возникает через два-пять часов после приема пищи. Фиксированная ранняя реактивная гипогликемия может возникать в связи с хирургическим удалением желудка в виде так называемого функционального демпинг-синдрома. 

Поздняя реактивная гипогликемия примерно через три-четыре часа после еды, особенно после пищи, богатой углеводами или глюкозой, может быть ранним признаком наступающего диабета. Это явление часто встречается у стройных молодых женщин без каких-либо признаков диабета. 

Что касается лечения, важно избегать продуктов, вызывающих гипогликемию, особенно продуктов с высоким содержанием глюкозы. Необходимо избегать редких и обильных приемов пищи, а вместо этого перейти на более частые и небольшие по объему.  Одновременно с приемом жиров и белков необходимо больше употреблять продуктов, содержащих клетчатку. В результате очень часто проблема с гипогликемией исчезает через несколько лет.

Кроме того, существует целый ряд редких, частично генетически детерминированных форм реактивной гипогликемии, таких как:

• наследственная непереносимость фруктозы;
• наследственная чувствительность к лейцину;
• незидиобластоз у новорожденных с гипогликемией натощак в результате временной гиперфункции продуцирующей инсулин ткани поджелудочной железы. 

Тяжелая гипогликемия может возникать у новорожденных, рожденных от матерей с плохо контролируемым диабетом (гестационный диабет) во время беременности.

Наконец, способствует развитию реактивной гипогликемии функциональная слабость некоторых гормональных органов, таких как щитовидная железа, надпочечники или гипофиз. С другой стороны, множественные продуцирующие инсулин опухоли в поджелудочной железе указывают на возможное наличие синдрома МЭН-1 с развитием опухоли в паращитовидной железе или передней доле гипофиза и других эндокринных железах.

Все эти редкие причины гипогликемии, включая опухоли, продуцирующие инсулин, требуют специальных знаний специалиста по гормонам, то есть эндокринолога, как в диагностике, так и в терапии.