Фитофотодерматит представляет собой кожную фототоксическую сыпь, вызванную взаимодействием фурокумаринов, содержащихся в некоторых обычных растениях, с солнечным УФ-излучением. Примерно через 24 часа после контакта растения с последующим воздействием солнечных лучей развивается жгучая эритема. 

Что такое фитофотодерматит

Фитофотодерматит представляет собой кожную фототоксическую воспалительную сыпь, возникающую в результате контакта со светочувствительными растительными веществами, также известными как фуранокумарины, и длинноволновым ультрафиолетовым излучением типа А (УФ-А, 320–380 нм). Псорален считается частицей, активной в фуранокумаринах. Фуранокумарины, присутствующие в некоторых растениях (например, в петрушке, сельдерее, моркови, лайме), реагируют, используя исходное соединение, псорален, с УФ-излучением, что приводит к появлению кожных высыпаний.

Активное проявление обычно начинается примерно через 24 часа после воздействия и достигает пика через 48-72 часа. Возникновение сыпи требует воздействия фуранокумаринов и солнечного света, и это прямая фототоксическая реакция, полностью независимая от иммунной системы. Фототоксический эффект может усиливаться при влажной коже, потоотделении и жаре. Появление сыпи может быть отсроченным и не проявляться сразу после воздействия всех элементов. После появления сыпи на ее исчезновение могут уйти недели.

Фитофотодерматит обычно проявляется в виде жгучей эритемы, на которой впоследствии могут образоваться волдыри. Может развиться поствоспалительная гиперпигментация, длящаяся от нескольких недель до месяцев. У некоторых пациентов предшествовавшая воспалительная реакция может быть легкой и оставаться незамеченной пациентом. В этом случае у пациента наблюдаются только пигментные изменения. Боль может быть связана с волдырем, возникающим в результате некроза пораженного эпидермиса. Сыпь, как правило, не вызывает зуда, и он возникает, рассматривается возможность дальнейшего изучения альтернативных диагнозов.

Патофизиология

Кожные воспаления, вызванные растениями, можно разделить на 4 группы в зависимости от их специфического механизма действия: крапивница, раздражающий контактный дерматит, аллергический контактный дерматит и фототоксический дерматит.

Фитофотодерматит представляет собой фототоксическую реакцию, полностью независимую от иммунной системы. Другими словами, фитофотодерматит может возникнуть у любого человека, и предварительная сенсибилизация или неповрежденная иммунная система не требуются. Ингредиенты, необходимые для возникновения фитофотодерматита, включают временное воздействие как фотосенсибилизирующего вещества, такого как псорален, так и ультрафиолетового излучения. Фурокумарины считаются фотосенсибилизирующими химическими компонентами, вырабатываемыми некоторыми растениями и состоят из псораленов, 5-метоксипсораленов, 8-метоксипсораленов, ангелицина, бергаптола и ксантотала.

Спектр излучения естественного солнечного света, достигающего Земли, колеблется примерно от 270 до 5000 нм. Это электромагнитное излучение состоит из фотонов с обратной зависимостью между длиной волны и энергией фотонов. Только свет, который поглощается кожей, может вызвать фотохимическую реакцию. В световом спектре УФ-А (320-400 нм) отвечает за подавляющее большинство фотореакций, приводящих к фитофотодерматиту.

Длины волн ультрафиолетового света, которые наиболее эффективно вызывают фитофотодерматит, лежат в диапазоне УФ-А и имеют пик активности при 335 нм. Когда фотон с соответствующей длиной волны попадает на фурокумарин, энергия поглощается, переводя это химическое вещество из основного состояния в тройное возбужденное состояние. При возвращении в основное состояние выделяется энергия в виде тепла, флуоресценции и/или фосфоресценции, и может образовываться фотопродукт.

При фитофотодерматите описаны две различные фотохимические реакции, протекающие независимо друг от друга. Реакция типа I протекает в отсутствие кислорода, тогда как реакция типа II протекает в присутствии кислорода. Эти фотохимические реакции повреждают клеточные мембраны и ДНК и приводят к перекрестным связям между нитями ДНК между фурановым кольцом псоралена и тиминами или цитозинами ДНК. Во время кислородонезависимой реакции типа I РНК и ядерная ДНК прикрепляются к экспонированным активируемым ультрафиолетом фурокумаринам. Точно так же кислородзависимые реакции приводят к повреждению клеточной мембраны и отеку из-за активированных фурокумаринов. Это приводит к активации метаболических путей арахидоновой кислоты и гибели клеток (клетки солнечного ожога и апоптотические кератиноциты). Клинически проявляются эритема, образование пузырей, некроз эпидермиса и возможное шелушение эпидермиса.

Поствоспалительное изменение пигмента может следовать за острой фазой этой фототоксической реакции. Это изменение происходит главным образом по двум механизмам. Во-первых, меланин, в норме содержащийся в эпидермисе, «попадает» в дерму и поглощается меланофагами. Во-вторых, повышенное количество функциональных меланоцитов и меланосом распределяется в эпидермисе после фитофотодерматита, что также объясняет гиперпигментацию. Эта гиперпигментация может служить защитным механизмом от дальнейшего УФ-повреждения. Клинически это соответствует нерегулярной гиперпигментации (или иногда гипопигментации, приводящей к дисхромии), рассматриваемой как конечная стадия фототоксической реакции.

Причины фитофотодерматита

Наиболее распространенным семейством растений, вызывающим фитофотодерматит, считается семейство зонтичных.

Фитофотодерматит чаще всего вызывается приемом внутрь или местным воздействием псораленов (фурокумаринов). Псоралены были выделены по меньшей мере из 4 различных семейств растений: зонтичных, рутовых, моровых и бобовых.

Примером может служить гигантский борщевик (Heracleum mantegazzianum) — растение, вызывающее реакцию фитофотодерматита (светочувствительной кожной реакции). Воздействие сока растения с последующим солнечным светом вызывает реакцию фоточувствительности. Он растет на солнечных, влажных участках у реки или дороги. Токсичный псорален, фурокумарин, присутствующий в соке, хорошо растворим в липидах и проникает в эпидермис. Высокая влажность способствует всасыванию псораленов. Поглощение ультрафиолета А (УФА) псораленами приводит к повреждению нуклеиновых кислот и образованию свободных радикалов. Последующая гибель клеток приводит к быстрому образованию болезненных волдырей. Контакт сока с глазами может вызвать временную или даже постоянную слепоту.

Часто возбудителями выступают лаймы, другие цитрусовые, сельдерей, инжир, луговая трава, некоторые сорняки и масло бергамота.

Симптомы фитофотодерматита

Фитофотодерматит чаще всего возникает весной и летом, когда фурокумарины имеют наибольшую концентрацию в растениях и когда воздействие УФ-излучения на пациентов будет максимальным. Например, дети, играющие на открытом воздухе, могут контактировать с луговой травой семейства зонтичных.

У людей, занимающихся выращиванием овощей может развиться фитофотодерматит при сборе петрушки (Cymopteris watsonii), пастернака (Pastinaca sativa), сельдерея (Apiumgraveolens) или моркови (Daucus carota).

Поскольку фитофотодерматит представляет собой фототоксическую реакцию, при которой отсутствует иммунологический ответ, предварительная сенсибилизация не требуется. Этот тип фотодерматита обычно сопровождается гиперпигментацией.

Предшествующий кожным поражениям пациент может испытывать чувство жжения кожи. За этим следует эритема, отек и образование везикул в течение 24 часов после контакта с растением. При тяжелом течении, помимо кожных поражений, у пациентов отмечаются головные боли и общая утомляемость.

Симптомы обычно развиваются в течение 24 — 48 часов после контакта с соком и воздействием солнечных лучей.

Диагностика

На начальном этапе врач – дерматолог собирает подробный анамнез, проводит физикальный осмотр и назначает дополнительные анализы.

Физическое обследование

Первичное поражение кожи при фитофотодерматите может варьировать от отсроченной эритемы (24-48 ч) до выраженных волдырей. Поражения кожи ограничиваются участками контакта с фурокумарином и воздействием солнечных лучей. Первичное поражение часто остается незамеченным из-за преходящего характера реакции. Затем, у пациента проявляются поздние кожные изменения, становящиеся очевидными через 72 часа.

• Поздние поражения кожи

Причудливые воспалительные узоры и линейные полосы гиперпигментации — ключевые признаки для диагностики фитофотодерматита. Эти узоры часто возникают в результате прикосновения к стеблям или листьям растений на открытом воздухе или в результате попадания жидкого сока лайма на ладонь или предплечье.

• Распределение кожи

Фитофотодерматит чаще всего обнаруживается на участках кожи, подвергшихся воздействию растений и солнечного света. Чаще всего поражения затрагивают руки и ноги, но возможно обнаружение на различных участках тела.

• Цвет кожи

Цвет кожи варьируется в зависимости от основного тона кожи пациента и степени реакции. Однако, острая фаза фитофотодерматита проявляется в виде эритемы, а конечная стадия проявляется в виде поствоспалительной гиперпигментации.

Лабораторные исследования

Фитофотодерматит — клинический диагноз. Все полученные лабораторные данные используются для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний при дифференциальной диагностике.

Если подозревается неизвестное проглатывание псораленов могут быть проверены уровни псоралена в сыворотке крови.

Для исключения поздней кожной порфирии врач назначает анализ на уровни порфирина.

Если в клинической картине нет четкого различия между фотоаллергическим и фототоксическим дерматитом, врач может провести тест с фотопатчем. Фотопатч — тест включает тестирование на наличие солнцезащитных средств, поскольку они могут быть причиной аллергического контактного дерматита, связанного с воздействием солнца.

Процедуры

Для установления клинического диагноза, если он остается сомнительным, и для того, чтобы помочь различить аллергические контактные, фотоаллергические и фотолекарственные реакции может быть выполнена биопсия кожи.

Гистологические данные

Наблюдается эпидермальный гиперкератоз с паракератозом или без него. В эпидермисе обнаруживаются рассеянные некротические кератиноциты (апоптотические клетки). Также в эпидермисе обнаруживаются клетки солнечного ожога (клетки с пикнотичными ядрами, увеличенным объемом и бледно окрашенной цитоплазмой). В эпидермисе наблюдается небольшой спонгиоз. Присутствует минимальный воспалительный клеточный инфильтрат, состоящий из нейтрофилов (преобладающий тип клеток на ранних стадиях), лимфоцитов (реже) и макрофагов и меланофагов (на поздних стадиях). Могут присутствовать или отсутствовать субэпидермальные пузыри и экстравазация эритроцитов. В сосочковом слое дермы наблюдается недержание пигмента при меланофагах. Дерма показывает некоторый отек и увеличение эндотелиальных клеток сосудов.

Дифференциальная диагностика

• фототоксическая реакция, вызванная другой причиной (например, фототоксическая реакция, вызванная приемом лекарств);
• иммунобуллезное заболевание (например, буллезный пемфигоид);
• мультиформная эритема (ранняя стадия);
• фиксированная лекарственная реакция (поздняя стадия и ограничивается 1-3 поражениями);
• контактный дерматит;
• термический или химический ожог;
• солнечный ожог;
• поздняя кожная порфирия;
• укусы Cnidaria (укусы медуз) или другие морские отравления;
• псевдопорфирия;
• жгутиковая эритема и гиперпигментация из-за токсичности блеомицина

Кроме того, в качестве дифференциального диагноза может рассматриваться поствоспалительная гиперпигментация, возникающая в течение более длительного периода времени.

Лечение

Лечение фитофотодерматита проводит и назначает врач – дерматолог, по результатам проведенной диагностики.

Лечение предполагает исключение контакта с возбудителем. При острых поражениях врач может рекомендовать использование прохладных влажных компрессов. Если сыпь тяжелая и отечная назначаются местные стероиды. Например, взрослым может быть назначен индометацин (50–75 мг перорально 1 раз в сутки).

Использование солнцезащитных средств UV-A может помочь предотвратить дальнейшие фототоксические реакции, возникающие при воздействии солнечного света.

Если развивается тяжелый случай, то рекомендуется госпитализация пациента.

Краткое описание лекарств

Цель фармакотерапии — снижение заболеваемости и предотвращение осложнений.

Кортикостероиды

Эти препараты обладают противовоспалительными свойствами и вызывают глубокие и разнообразные метаболические эффекты. Кроме того, эти лекарства модифицируют иммунный ответ организма на различные раздражители. На пораженные участки, по назначению врача можно наносить местные стероиды низкой и высокой активности, чтобы уменьшить местное воспаление, вызванное фотоактивируемыми псораленами. Они могут помочь облегчить ощущение жжения, связанное с фитофотодерматитом, а также уменьшить связанную с ним поствоспалительную гиперпигментацию.

• Гидрокортизона валерат 0,2% крем

Крем гидрокортизона валерат 0,2% лечит воспалительные дерматозы, реагирующие на стероиды. Уменьшает воспаление, подавляя миграцию полиморфноядерных лейкоцитов и изменяя проницаемость капилляров.

• Клобетазол

Клобетазол относится к суперактивным стероидом для местного применения I класса; он подавляет митоз и увеличивает синтез белков, уменьшающих воспаление и вызывающих вазоконстрикцию.

• Бетаметазон местно

Бетаметазон местно применяют при воспалительных дерматозах, чувствительных к стероидам. Он уменьшает воспаление, подавляя миграцию полиморфноядерных лейкоцитов и изменяя проницаемость капилляров.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Эти препараты чаще всего используются для облегчения легкой и умеренной боли. Индометацин -анальгетик и НПВП, который может обеспечить некоторую защиту от острого эпидермального апоптоза, вызванного УФ-А, а также обеспечить некоторое облегчение кожного дискомфорта.

• Индометацин

Индометацин обладает противовоспалительными свойствами в результате ингибирования синтеза простагландинов и/или миграции лейкоцитов в воспаленные участки. Быстро всасывается; метаболизм происходит в печени путем деметилирования, деацетилирования и конъюгации с глюкуронидом.

Профилактика

При контакте с псораленами растений уменьшить кожные эффекты фитофотодерматита может помочь Регулярное использование солнцезащитных средств, блокирующих УФ-А.

Прогноз

При выявлении и исключении возбудителя прогноз благоприятный. Чаще всего фитофотодерматит представляет собой локализованное кожное заболевание, первоначально приводящее к ощущению жжения, за которым может остро следовать эритема и образование пузырей. В конце концов пораженные участки могут начать шелушиться и возможно развитие постоянной гиперпигментации или гипопигментации. Однако рубцевание встречается редко.