Эндометрит – это воспаление слизистой оболочки эндометрия матки. Помимо эндометрия, воспаление может вовлекать миометрий и, иногда, параметрий.

Что такое эндометрит

Содержание статьи

• Что такое эндометрит
• Патофизиология
• Причины заболевания эндометритом
• Факторы риска
• Симптомы эндометрита
• Диагностика эндометрита
• Лечение эндометрита
• Антибиотикотерапия
• Возможные осложнения эндометрита

Эндометрит можно разделить на эндометрит, связанный с беременностью, и эндометрит, не связанный с беременностью. Когда болезнь не связана с беременностью, она называется воспалительным заболеванием органов малого таза. Воспалительные заболевания органов малого таза включают эндометрит, параметрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит и любые их сочетания.

Эндометрит часто сочетается с воспалением фаллопиевых труб (сальпингит), яичников (оофорит) и тазовой брюшины (тазовый перитонит). Диагноз эндометрита обычно основывается на клинических данных, таких как повышенная температура и боль внизу живота.

Патофизиология

Инфекция эндометрия или децидуальной оболочки обычно возникает в результате восходящей инфекции из нижних отделов половых путей.

• Децидуальная оболочка — это измененный в результате беременности функциональный отдел слизистой оболочки матки.

С патологической точки зрения эндометрит можно разделить на острый и хронический. Острый эндометрит характеризуется наличием нейтрофилов в железах эндометрия. Хронический эндометрит обуславливается наличием плазматических клеток и лимфоцитов в строме эндометрия.

Обычно предшественники острого эндометрита — воспалительные заболевания органов малого таза и инвазивные гинекологические процедуры. В послеродовом периоде наиболее частая предпосылка — послеродовая инфекция.

Хронический эндометрит в акушерской группе обычно связан с сохранением продуктов зачатия после родов или планового аборта. У лиц, не связанных с беременностью, хронический эндометрит наблюдался при инфекциях, например, хламидиозе, туберкулезе, бактериальном вагинозе.

Причины заболевания эндометритом

Эндометрит — полимикробное заболевание, включающее в среднем 2 – 3 микроорганизма. В большинстве случаев он возникает в результате восходящей инфекции от микроорганизмов, присутствующих в нормальной микрофлоре влагалища.

Обычно выделяемые микроорганизмы включают Ureaplasma urealyticum, Peptostreptococcus, Gardnerella vaginalis, Bacteroides bivius и Streptococcus группы B. Хламидиоз связан с поздним послеродовым эндометритом. Энтерококк выявляют у 25% женщин, получавших цефалоспориновую профилактику.

Эндометрит может развиваться после хориоамнионита в родах или в послеродовом периоде. Предрасполагающие условия включают следующее:

• длительный разрыв плодных оболочек;
• затяжные роды;
• неоднократные пальцевые исследования шейки матки;
• хориоамнионит;
• внутренний мониторинг состояния плода;
• кесарево сечение;
• задержка отделения плаценты или ручное удаление фрагментов плаценты в матке;
• послеродового кровотечения;
• бактериальная колонизация нижних половых путей;
• бактериальный вагиноз;
• анемия;
• сахарный диабет;
• юный возраст матери.

Инфекция чаще всего полимикробная; наиболее распространенные патогены:

• грамположительные кокки (преобладают стрептококки группы В, Staphylococcus epidermidis и Enterococcus spp);
• анаэробы (преобладают пептострептококки, виды рода Bacteroides и виды рода Prevotella);
• грамотрицательные организмы (преобладают Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, и Proteus mirabilis).

Инфекция может возникать в эндометрии (эндометрит), параметрии (параметрит) или миометрии (миометрит).

Эндометрит чаще всего возникает в результате различных видов трансвагинальных процедур. Это связано с тем, что такие манипуляции требуют расширения цервикального канала, что может привести к нарушению непрерывности слизистой оболочки матки, а это, в свою очередь, облегчает прохождение инфекции. Однако воспаления редко вызваны диагностическими исследованиями.

Риск значительно возрастает во время операции выскабливания в случае выкидыша или удаления беременности, а также после некоторых гинекологических процедур. Особенно часто воспаление возникает в результате выскабливания после выкидыша. Любые остатки ткани после неточного выскабливания могут привести к инфекциям. То же самое происходит с задержкой плаценты после родов.

Факторы риска

Женщины особенно уязвимы к эндометриту после родов или аборта. Как в послеродовом, так и в послеабортном периоде риск увеличивается из-за открытого зева матки, наличия большого количества крови, а также инструментовки на матке.

К основным факторам риска послеродового эндометрита относятся:

• кесарево сечение (особенно до 28 недель беременности);
• длительный разрыв плодных оболочек;
• продолжительные роды с многократными вагинальными исследованиями; 
• амниотическая жидкость с сильным окрашиванием меконием;
• ручное удаление плаценты;

Риск эндометрита значительно выше при кесаревом сечении, выполненном во втором периоде родов (раскрытие шейки матки 10 см), чем при первом этапе (раскрытие менее 10 см).

Незначительные факторы риска включают следующее:

• отсутствие нормальной цервикальной слизистой пробки;
• введение нескольких курсов кортикостероидов для предотвращения преждевременных родов;
• длительный внутренний мониторинг плода;
• длительная операция;
• общая анестезия;
• послеродовая анемия.

Следующие факторы повышают риск развития эндометрита в целом:

• наличие внутриматочной спирали: вагинальная часть спирали может служить дорожкой для проникновения микроорганизмов в матку;

Внутриматочная спираль как фактор этиологии воспалительных заболеваний органов малого таза была связана с ранними формами спирали. Частота воспалительных заболеваний органов малого таза у пользователей современных внутриматочных спиралей не выше, чем у тех, кто их не использует.

• наличие менструальной жидкости в матке;
• цервицит, вторичный по отношению к гонорее или хламидийной инфекции;
• бактериальный вагиноз;
• частые спринцевания;
• незащищенная половая активность;
• несколько половых партнеров;
• эктопия шейки матки.

Симптомы эндометрита

Симптомы эндометрита зависят от стадии болезненного процесса и вида фактора, его вызвавшего. В случае легкого или умеренного поражения симптомы могут быть слабовыраженными. Проявление эндометрита, обнаруживаемое у большинства больных — аномальные маточные кровотечения. Они могут принимать форму:

• обильные или длительные менструальные кровотечения,
• межменструальные кровотечения,
• мажущие выделения, сохраняющиеся некоторое время после окончания менструации.

Тяжелый эндометрит может сопровождаться общим недомоганием, жаром, болями в животе и увеличением матки. Эти симптомы могут свидетельствовать о распространении воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки — на миометрий или окружающие ткани. Чаще воспаление затрагивает маточные трубы вторично. Прогрессирующий сальпингит может привести к тазовому перитониту или образованию абсцесса в прямокишечно — маточном пространстве (пространстве между прямой кишкой и маткой).

Диагностика эндометрита

В том случае, если воспаление затрагивает только эндометрий, гинекологический осмотр обычно не выявляет отклонений. На эндометрит могут указывать анамнез (состояния, повышающие риск эндометрита, например, невынашивание беременности) и наличие симптомов — обычно аномальное маточное кровотечение.

Диагноз обычно основывается на следующих клинических данных:

• жар;
• боль внизу живота;
• зловонные лохии;
• аномальное вагинальное кровотечение;
• аномальные выделения из влагалища;
• диспареуния (может присутствовать у пациентов с воспалительными заболеваниями органов малого таза);
• дизурия (может быть у пациентов с воспалительными заболеваниями органов малого таза);
• недомогание.

В послеродовых случаях у пациенток отмечаются температура, озноб, боль внизу живота и лохии с неприятным запахом. У пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза отмечаются боли внизу живота, выделения из влагалища, диспареуния, дизурия, жар и другие системные признаки. Однако воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные хламидиями, обычно протекают вяло, без существенных конституциональных симптомов.

Хотя диагноз эндометрита в основном ставится на основании клинических данных, проводятся лабораторные анализы крови, анализ мочи или посев крови и мочи. Лабораторные исследования могут быть показаны для подтверждения диагноза и исключения или выявления других диагностических возможностей. Окончательный диагноз эндометрита можно поставить при гистопатологическом исследовании соскобов.

Для оценки хронического эндометрита у женщин в группе, не связанной с беременностью может быть показана биопсия эндометрия. Хронический эндометрит связан с аномальным кровотечением, повторным абортом и бесплодием. Это тонкое состояние, и поэтому его трудно диагностировать. Диагноз в конечном итоге основывается на наличии плазматических клеток в строме эндометрия при гистопатологическом исследовании.

Патологически эндометрит определяется как наличие 5 или более нейтрофилов в поле зрения при большом увеличении (400×) в поверхностном эндометрии и 1 или более плазматических клеток в поле зрения при большом увеличении (120×) в строме эндометрия.

Лечение эндометрита

После постановки диагноза эндометрита и исключения других источников инфекции врач назначает антибиотики широкого спектра действия.

Большинство случаев эндометрита, в том числе после кесарева сечения, обычно лечат в стационарных условиях. В легких случаях после вагинальных родов может быть достаточно пероральных антибиотиков в амбулаторных условиях. Беременным женщинам с симптомами бактериального вагиноза также следует проходить лечение, поскольку заболевание связано с неблагоприятными исходами беременности.

При остром эндометрите в акушерской группе хирургическое лечение обычно не требуется. Однако при задержке продуктов зачатия могут быть рекомендовано выскабливание (кюретаж). В редких случаях подавляющей инфекции, не поддающейся консервативной терапии, гистерэктомия может быть необходима в качестве жизненно важного вмешательства.

Антибиотикотерапия

Комбинация клиндамицина и гентамицина, вводимая внутривенно каждые 8 ​​часов, считается критерием стандартного лечения. Еще один возможный метод — комбинация цефалоспоринов второго или третьего поколения с метронидазолом.

Возникла тенденция к использованию монотерапии широкого спектра действия; эти препараты обычно эффективны у большого количества пациентов. В качестве монотерапии применяют цефалоспорины, пенициллины расширенного спектра действия и фторхинолоны.

Эмпирическая антимикробная терапия должна быть комплексной и охватывать все вероятные патогены в контексте клинических условий.

Комбинированная терапия клиндамицином и аминогликозидом считается стандартным критерием, по которому оценивается большинство клинических исследований антибиотиков. Комбинированный режим приема ампициллина, гентамицина и метронидазола обеспечивает защиту от большинства микроорганизмов, встречающихся при серьезных тазовых инфекциях. Доксициклин следует применять, если причина эндометрита — хламидиоз.

• Клиндамицин

Клиндамицин, использующийся в сочетании с гентамицином, представляет собой линкозамид, который показан для лечения серьезных инфекций кожи и мягких тканей, вызываемых большинством штаммов стафилококков. Он также эффективен против аэробных и анаэробных стрептококков, кроме энтерококков.

Клиндамицин ингибирует синтез бактериального белка путем ингибирования инициации пептидной цепи в бактериальной рибосоме. Он преимущественно связывается с 50S рибосомальной субъединицей, вызывая ингибирование роста бактерий.

• Гентамицин

Аминогликозидный антибиотик, используемый для лечения грамотрицательных бактерий, гентамицин используется в комбинации либо с клиндамицином, либо в комбинации с метронидазолом и ампициллином. Схемы дозирования многочисленны и корректируются в зависимости от клиренса креатинина и изменений объема распределения. Дозы могут вводиться внутривенно или внутримышечно.

• Ампициллин

Ампициллин используется в комбинации с гентамицином и метронидазолом. Он препятствует синтезу клеточной стенки бактерий во время активного размножения, вызывая бактерицидную активность в отношении восприимчивых организмов.

• Метронидазол

Используемый в комбинации с гентамицином и ампициллином, метронидазол представляет собой антибиотик на основе имидазольного кольца, активный против различных анаэробных бактерий и простейших. Метронидазол всасывается в клетки, а образующиеся соединения промежуточного метаболизма связывают ДНК и ингибируют синтез белка, вызывая гибель клеток.

• Ампициллин и сульбактам

Комбинация ампициллина с ингибитором бета-лактамаз сульбактамом натрия используется в качестве монотерапии. Это средство распространяется на кожу, кишечную флору и анаэробы.

• Доксициклин

Доксициклин используется, если причина эндометрита — хламидиоз. Он ингибирует синтез белка и, следовательно, рост бактерий путем связывания с 30S и, возможно, 50S субъединицами рибосом восприимчивых бактерий.

• Эртапенем

Бактерицидная активность эртапенема обусловлена ингибированием синтеза клеточной стенки и опосредована связыванием эртапенема с пенициллин связывающими белками. Это средство устойчиво к гидролизу различными бета-лактамазами, включая пенициллиназы, цефалоспориназы и бета-лактамазы расширенного спектра действия. Он гидролизуется металло-бета-лактамазами.

• Цефокситин

Цефокситин — это цефалоспорин второго поколения, назначаемый при грамположительных кокковых и грамотрицательных палочковых инфекциях. Инфекции, вызванные устойчивыми к цефалоспорину или пенициллину грамотрицательными бактериями, могут реагировать на цефокситин.

• Пиперациллин и тазобактам натрия

Комбинация ампициллина с ингибитором бета-лактамаз сульбактамом натрия используется в качестве монотерапии. Распространяется на кожу, кишечную флору и анаэробы. Он не идеален для внутрибольничных патогенов.

• Цефотетан

Цефотетан относится ко второму поколению и используется в качестве монотерапии для обеспечения широкого грамотрицательного охвата, широкого анаэробного охвата и некоторого охвата против грамположительных бактерий. Он ингибирует синтез клеточной стенки бактерий путем связывания с одним или несколькими пенициллин связывающими белками и ингибирует заключительную стадию транспептидации синтеза пептидогликана, что приводит к гибели клеточной

• Цефотаксим

Цефотаксим — это цефалоспорин третьего поколения с широким грамотрицательным спектром действия, более низкой эффективностью против грамположительных организмов и более высокой эффективностью против устойчивых организмов. Он останавливает синтез бактериальной клеточной стенки путем связывания с одним или несколькими пенициллин связывающими белками, что, в свою очередь, подавляет рост бактерий. Он используется при септицемии и лечении гинекологических инфекций, вызванных чувствительными организмами.

• Цефтазидим

Цефтазидим — это цефалоспорин третьего поколения с широким спектром грамотрицательной активности, включая псевдомонадные микроорганизмы. Он обладает меньшей эффективностью против грамположительных организмов и более высокой эффективностью против устойчивых организмов. Он останавливает рост бактерий путем связывания с одним или несколькими пенициллин связывающими белками, что, в свою очередь, ингибирует конечную стадию транспептидации синтеза пептидогликана в синтезе клеточной стенки бактерий, тем самым ингибируя биосинтез клеточной стенки.

• Цефазолин

Цефазолин — это цефалоспорин первого поколения, который, связываясь с 1 или более пенициллин связывающими белками, останавливает синтез клеточной стенки бактерий и подавляет репликацию бактерий. Профилактические антибиотики снижают частоту послеродовой лихорадки у пациенток, перенесших кесарево сечение.

• Левофлоксацин

Левофлоксацин — фторхинолоновый антибиотик. Он используется при псевдомональных инфекциях и инфекциях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью. Наметилась тенденция к использованию монотерапии широкого спектра действия, и эти препараты, как правило, достаточно эффективны. В качестве монотерапии используются цефалоспорины, пенициллины расширенного спектра действия и фторхинолоны. При подозрении на гонококковую инфекцию левакин противопоказан, поскольку многие штаммы организма в настоящее время устойчивы к хинолонам.

Возможные осложнения эндометрита

Потенциальные осложнения эндометрита включают следующее:

• раневая инфекция;
• перитонит;
• параметральная флегмона;
• тазовый абсцесс;
• тазовая гематома;
• септический тазовый тромбофлебит.

Распространение инфекции из эндометрия в фаллопиевы трубы, яичники или брюшную полость может привести к сальпингиту, оофориту, локализованному перитониту или тубоовариальным абсцессам. Впоследствии сальпингит приводит к нарушению моторики маточных труб и образованию спаек, что приводит к бесплодию, более высокой частоте внематочной беременности и хронической тазовой боли.