Статьи

Аденомиоз — симптомы, диагностика, лечение

Аденомиоз — симптомы, диагностика, лечение

Аденомиоз — это состояние, при котором внутренняя оболочка матки (эндометрий) прорывается через мышечную стенку матки (миометрий). Аденомиоз может вызывать менструальные спазмы, пониженное давление в животе, вздутие живота перед менструациями и приводить к обильным месячным.

Заболевание может распространяться по всей матке или локализоваться в одном месте.

Что такое аденомиоз

Содержание статьи

  • Что такое аденомиоз
  • Патофизиология
  • Причины заболевания аденомиозом
  • Симптомы
  • Диагностика аденомиоза
  • Визуальные исследования
  • Процедуры
  • Гистологические результаты
  • Лечение аденомиоза
  • Хирургическое лечение
  • Фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU)
  • Эмболизация маточных артерий
  • Лапаротомия или лапароскопия
  • Гистерэктомия
  • Лекарственное лечение
  • Нестероидные противовоспалительные препараты
  • Оральные контрацептивы и высокие дозы прогестинов
  • Внутриматочные спирали 
  • Агонисты ГнРГ
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
  • Прогестины
  • Противозачаточные средства, оральные
  • Агонисты ГНРГ
  • Профилактика аденомиоза

Аденомиоз возникает, когда ткань, обычно выстилающая матку (ткань эндометрия), прорастает в мышечную стенку матки. Смещенная ткань продолжает функционировать — утолщаться, разрушаться и кровоточить в течение каждого менструального цикла. Результатом может стать увеличенная матка и болезненные обильные менструации.

Хотя аденомиоз считается доброкачественным состоянием, связанные с ним частые боли и обильные кровотечения, могут оказать негативное влияние на качество жизни женщины.

Патофизиология

В нормальной матке тело матки состоит из мышечного слоя миометрия, гладкого наружного серозного слоя и внутреннего слоя эндометрия, выстилающего полость матки. Эндометрий состоит из двух слоев. Базальный эндометрий представляет собой тонкий, глубокий слой, граничащий с миометрием, состоящий из обильной стромы, но редких желез. Над ним находится функциональный слой, или функциональный эндометрий, состоящий из обильных желез с меньшим количеством стромальной ткани. В репродуктивном возрасте женщины функциональный эндометрий реагирует на циклические изменения уровней прогестерона и эстрогена, что приводит к ежемесячным менструациям.

Аденомиоз определяется как наличие эктопических очагов эндометриальных желез и стромы по всему миометрию, окруженных реактивными гипертрофированными гладкомышечными клетками. Патофизиология развития аденомиоза остается малоизученной.

Аденомиоз может присутствовать либо в виде диффузных, рассеянных отдельных желез, либо в виде очаговых скоплений железистой ткани. Наиболее широко распространенная теория происхождения аденомиоза — аномальная инвагинация базального слоя эндометрия в соседний слой миометрия.

Граница раздела эндометрий-миометрий состоит из базального эндометрия и субэндометриального миометрия, также известного как зона соединения миометрия. Между миометрием и эндометрием нет промежуточного слоя. Считается, что отсутствие какого-либо дискретного переходного слоя делает возможной аномальную инвагинацию базального эндометрия непосредственно в миометрий, когда провоцируется инвазия эндометрия.

Существует множество гипотез относительно причинных факторов эндометриальной инвазии. Вероятные факторы могут включать механическое нарушение границы эндометрия и миометрия, гормональный дисбаланс и нарушение иммунитета.

Долгое время считалось, что к аденомиозу женщин предрасполагает механическое нарушение контакта эндометрия и миометрия. Эта гипотеза подтверждается ассоциацией аденомиоза с многоплодием и любой травмой матки в анамнезе, такой как выскабливание матки и кесарево сечение.

В последнее время стала популярной теория дисфункциональной сократительной способности матки. Это предполагает, что нарушенное сокращение матки может вызывать механическую аутотравму эндометриально — миометриального перехода, вызывая аберрантную дислокацию базального эндометрия в слой миометрия.

Некоторые исследования предполагают, что повышенные уровни эстрогенов необходимы для развития и поддержания аденомиоза, точно так же, как они необходимы для эктопической пролиферации эндометрия и пролиферации эндометриоидных имплантатов.

В некоторых исследованиях отмечается повышенный уровень эстрадиола в менструальной крови женщин с эндометриозом и аденомиозом, а в других исследованиях отмечается повышенный уровень ферментов ароматазы в эндометрии аденомиозной ткани, предполагая, что повышенный уровень эстрадиола необходим для поддержания активного аденомиоза.

Кроме того, симптомы аденомиоза тесно связаны с менструальным циклом. Часто пациентки сообщают о сильном усилении болей в животе во время менструации. Поскольку пораженная ткань реагирует на гормональные изменения в миометрии, она может вызывать реактивное воспаление в окружающих тканях, что приводит к сильным менструальным спазмам и боли. Подтверждение этой гипотезы — наблюдения, что подавление эстрогенов даназолом вызывает инволюцию эктопического эндометрия и вызывает ремиссию таких симптомов, как дисменорея и меноррагия.

Причины заболевания аденомиозом

Аденомиоз наиболее ассоциируется со средним возрастом, многоплодием и гинекологической хирургией в анамнезе. Заболевание чаще всего диагностируется у женщин в возрасте четвертого и пятого десятилетий, вероятно, из-за повышенной распространенности факторов риска в этом возрастном диапазоне и продолжительности развития аденомиоза.

Беременность может механически нарушить зону соединения миометрия под действием трофобласта на миометрий, способствуя проникновению клеток эндометрия в миометрий. По мере прогрессирования беременности может произойти механическое ослабление миометрия, поскольку матка становится растянутой, что приводит к дальнейшей инфильтрации базального эндометрия. 

Существует много обоснований, связанных с представлением о том, что гинекологическая хирургия может спровоцировать аденомиоз. Теоретически считается, что любой вид операции на матке механически травмирует матку. Это может привести к ослаблению миометрия, что приведет к инвазии в соседний эндометрий. Женщины с множественными процедурами выскабливания в анамнезе имеют хорошо документированный повышенный риск аденомиоза; однако риск, связанный с кесаревым сечением и другими процедурами на матке, все еще обсуждается.

Симптомы

Симптомы аденомиоза очень распространены среди других гинекологических заболеваний. Иногда аденомиоз не вызывает никаких проявлений или вызывает только легкий дискомфорт. Однако аденомиоз может вызвать:

  • сильное или длительное менструальное кровотечение;
  • спазмы или острые боли в области таза во время менструации (дисменорея);
  • хроническая тазовая боль;
  • болезненный половой акт (диспареуния).

Кроме того, частый симптом аденомиоза — увеличенная матка.

Диагностика аденомиоза

Во время консультации врач – гинеколог собирает анамнез, включающий полную медицинскую и хирургическую историю в прошлом, включая гинекологическую историю пациентки, текущие жалобы, лекарства и предыдущие методы лечения.

Пациентки с аденомиозом обычно сообщают о симптомах, сходных с симптомами с эндометриоза. Общие жалобы включают меноррагию, дисменорею, метроррагию, хроническую тазовую боль и диспареунию. Кроме того, в анамнезе может быть многоплодная беременность или операция на матке. В некоторых случаях сообщается о бесплодии.

  • Физикальный осмотр

Врачом проводится полное физическое обследование. Диагностика включает осмотр промежности, влагалища, шейки матки и бимануальный осмотр матки и придатков. Оценивается размер, форма, подвижность и болезненность матки. Диффузно увеличенная, болезненная матка может свидетельствовать об аденомиозе. Симптомы могут быть альтернативны тяжелому эндометриозу, часто проявляющиеся в виде фиксированной болезненной матки с пальпируемыми узелками в заднем своде мочевого пузыря.

  • Дифференциальные диагнозы:
  • эндометриоз;
  • лейомиома;
  • спаечная болезнь малого таза;
  • рак матки.

Визуальные исследования

Развитие технологий визуализации значительно изменило предположительный диагноз аденомиоза. Ультразвук — наиболее распространенный методом визуализации, используемый для оценки гинекологических симптомов, с чувствительностью от 75 до 88% и специфичностью от 67 до 93%.

Поскольку магнитно — резонансная томография (МРТ) стала более доступна, то она может быть наиболее надежным методом диагностики аденомиоза с заявленной чувствительностью от 70 до 100% и специфичностью от 86 до 93%. Тем не менее, УЗИ часто предпочтительнее, поскольку оно более доступно для пациентов.

При трансвагинальном УЗИ общие признаки включают следующее:

  • диффузно увеличенная, шаровидная, асимметричная матка;
  • деформированный, неоднородный миометрий с участками повышенной или пониженной эхогенности;
  • наличие кист миометрия: плохо очерченные участки с аномальной эхо текстурой;
  • диффузное или очаговое утолщение зоны перехода матки;
  • масса миометрия с нечеткими границами.

На Т2 — взвешенной МРТ переходная зона легче визуализируется как зона с низкой интенсивностью сигнала, примыкающая к эндометрию. Хотя точные диагностические критерии различаются, толщина соединительной зоны более 12 мм обычно считается диагностической для аденомиоза с чувствительностью 63% и специфичностью 96% на основании исследований, коррелирующих измерение соединительной зоны на МРТ и гистологическом подтверждении аденомиоза. Кроме того, гетеротопический эндометрий проявляется в виде небольших очагов повышенной интенсивности тканевого сигнала высокой интенсивности в зоне соединения. 

Процедуры

Для подтверждения диагноза в некоторых случаях необходимы другие диагностические процедуры, такие как:

  • диагностическая гистероскопия;
  • биопсия миометрия;
  • биопсия эндометрия.

Хотя гистероскопия не может окончательно подтвердить или исключить наличие аденомиоза из-за ее ограниченной визуализации, исследование и биопсия поверхности эндометрия могут выявить признаки, подтверждающие наличие аденомиоза. К ним могут относиться:

  • неправильная архитектура миометрия при гистологическом исследовании;
  • интрамуральные эндометриомы.

Биопсия миометрия долгое время рассматривалась как возможный способ получения образца для гистологического диагноза без необходимости гистерэктомии. Биопсия миометрия может быть выполнена под прямой визуализацией во время диагностической лапароскопии для оценки хронической тазовой боли или бесплодия. Биопсия толстой иглой, полученная при прямой визуализации из области, которая была оценена с помощью ультразвука и подозревается на аденомиоз, имеет чувствительность 98% и специфичность 100%.

Некоторые врачи выполняют трансвагинальную пункционную биопсию миометрия под ультразвуковым контролем, что менее инвазивно, но требует подготовки врача. Образец ткани матки для гистологического анализа также можно получить с помощью трансцервикальной пункционной биопсии.

Гистологические результаты

Окончательный диагноз аденомиоза зависит от гистологического исследования, выявляющего железы эндометрия, удаленные от соединения эндомиометрия. Традиционно диагноз ставится, когда эндометриальные железы и строма обнаруживаются по крайней мере на 1 поле малой мощности ниже соединения эндомиометрия (больше или равно 4 мм). 

Иногда аденомиоз присутствует в виде очагового скопления желез эндометрия и стромы в пределах миометрия, удаленного от соединения эндомиометрия, и это называется аденомиомой. Аденомиомы отличаются от лейомиомы из-за их плохо очерченных краев, которые незаметно сливаются с окружающим миометрием. Напротив, лейомиома имеет дискретные границы, которые могут быть легко отделены от соседнего миометрия и энуклеированы во время миомэктомии. 

В настоящее время аденомиоз остается преимущественно клиническим диагнозом. Окончательный диагноз аденомиоза требует гистологического исследования тканей матки. Обычно этот шаг обходят женщины, желающие в будущем иметь детей. Увеличение доступности и технологических достижений в области визуализации, таких как УЗИ, КТ и МРТ, улучшили оценку аденомиоза, но он по-прежнему остается в значительной степени не диагностированным до момента проведения гистерэктомии. 

Лечение аденомиоза

Наиболее важный фактор при рассмотрении вопроса о лечении пациентки с аденомиозом — ее стремление к будущей фертильности. Единственный окончательный метод лечения симптомов, связанных с аденомиозом, — гистерэктомия. Однако, эта процедура не подходит для пациенток, желающих в будущем иметь детей, и не может быть вариантом для пациенток, плохо переносящих хирургическое вмешательство. Кроме того, поскольку аденомиоз все еще редко окончательно диагностируется до гистерэктомии, лечение основывается на предположительном диагнозе. Наблюдение с целью улучшения основано на клинической картине, при этом возможности наблюдения с помощью визуализирующих исследований невелики.

Лекарства, наиболее часто используемые для лечения симптомов аденомиоза — это противовоспалительные препараты и гормональная терапия. Наиболее распространенный класс препаратов, используемых для лечения меноррагии — нестероидные противовоспалительные препараты. Они ингибируют образование простагландинов, считающихся основным механизмом действия при маточных болях.

Гормональная терапия вызывает подавление функции яичников, главным образом, за счет отрицательной обратной связи по гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. 

Хирургическое лечение

Фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU)

Фокусированный ультразвук высокой интенсивности — это консервативный хирургический метод, позволяющий пациенткам сохранить матку. Магнитно — резонансная томография или ультразвуковое исследование используются для визуализации матки и направления высокоинтенсивных ультразвуковых лучей на целевую область ткани миометрия. Эти направленные ультразвуковые лучи вызывают термическую абляцию и некроз. HIFU можно использовать как при очаговом, так и при диффузном аденомиозе. У пациенток, получавших фокусированный ультразвук высокой интенсивности под контролем МРТ, наблюдалось улучшение меноррагии и дисменореи с уменьшением размера матки.

Эмболизация маточных артерий

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) уже давно используется в качестве консервативного лечения женщин с симптоматической миомой матки. В некоторых случаях эту процедуру рассматривают как средство лечения симптоматического аденомиоза у женщин, которым не показано хирургическое лечение. После эмболизации маточных артерий отмечалось значительное уменьшение дисменореи, тяжести в тазу и частоты мочеиспускания. Показано, что после процедуры средний объем матки значительно снижается. Улучшение симптомов может длиться от 17 месяцев до более 4 лет; однако общая эффективность эмболизации маточных артерий при аденомиозе остается неизвестной.

Лапаротомия или лапароскопия

Хотя аденомиомы представляют собой фокальные области аденомиоза, окруженные гипертрофией миометрия, четкой плоскости между аденомиомой и нормальным миометрием нет. После того, как местоположение аденомиомы будет определено, насколько это возможно, с помощью методов визуализации, аденомиому можно удалить с помощью лапаротомии или лапароскопии. В более крупных и тяжелых случаях аденомиомы и аденомиоза может быть выполнена клиновидная резекция матки.

Гистерэктомия

Гистерэктомия в настоящее время считается единственным окончательным методом лечения аденомиоза и по-прежнему считается рекомендуемым методом, если желаемая будущая фертильность не является фактором. 

Лекарственное лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты

Дисменорея тесно связана с высоким уровнем простагландинов, которые могут вызывать сильную схваткообразную боль в животе. Традиционные нестероидные противовоспалительные препараты обратимо ингибируют ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2, необходимые для превращения арахидоновой кислоты в простагландины. Нестероидные противовоспалительные препараты — эффективное средство лечения всех причин дисменореи. Эти препараты — неселективные ингибиторы ЦОГ; это означает, что они ингибируют ферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Оральные контрацептивы и высокие дозы прогестинов

Комбинированные оральные контрацептивы, содержащие только прогестин, оральные контрацептивы и высокие дозы прогестинов, действуют путем подавления овуляции за счет отрицательной обратной связи с гипоталамо – гипофизарно — яичниковой системой. Подавление секреции стероидов яичниками приводит к снижению гормональной стимуляции эутопического и эктопического эндометрия. 

Внутриматочные спирали 

Внутриматочные спирали прогестерон – левоноргестрел изначально были одобрены для контрацепции, но продемонстрировали явное преимущество у женщин с аномальными маточными кровотечениями. Они функционируют, вызывая атрофию желез эндометрия и децидуализацию стромы эндометрия, что приводит к уменьшению менструальных выделений. Кроме того, считается, что эти спирали вызывают диффузное подавление рецепторов эстрогена, вызывая уменьшение размера очагов, что затем обеспечивает более эффективное сокращение ткани миометрия и снижение продукции простагландинов. В некоторых объективных исследованиях было отмечено значительное уменьшение соединительной зоны при последующей магнитно — резонансной томографии.

Агонисты ГнРГ

Гонадотропин — рилизинг — гормон представляет собой гормон, секретируемый гипоталамусом в гипоталамо-гипофизарную систему. Затем он действует через гипоталамо — гипофизарно — яичниковую ось, индуцируя функцию яичников и, впоследствии, реакцию эндометрия на эстроген и прогестерон. 

Непрерывное лечение агонистами гонадотропин – рилизинг — гормона вызывает подавление секреции гонадотропинов, что приводит к угнетению функции яичников и гипоэстрогенному состоянию. Кроме того, было обнаружено, что агонисты ГнРГ значительно снижают воспалительную реакцию и ангиогенез в пораженных тканях, что позволяет предположить, что они могут быть эффективными в индукции регрессии аденомиоза. Агонисты ГнРГ считаются терапией второй линии при аденомиозе из-за их значительных побочных эффектов; а именно, состояние в постменопаузе и потеря костной массы.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП чаще всего используются для облегчения легкой и умеренной боли. Хотя эффекты Нестероидных противовоспалительных препаратов при лечении боли, как правило, зависят от конкретного пациента, ибупрофен обычно — препарат выбора для начальной терапии. Другие варианты включают напроксен, фенопрофен, флурбипрофен, мефенамовую кислоту, кетопрофен, индометацин и пироксикам.

  • Ибупрофен

Это средство подавляет воспалительные реакции и боль, вероятно, за счет снижения активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), таким образом ингибируя синтез простагландинов. Ибупрофен обычно используется для лечения легкой и умеренной боли, если нет противопоказаний.

  • Напроксен

Напроксен используется для облегчения легкой и умеренной боли. Он подавляет воспалительные реакции и боль за счет снижения активности фермента ЦОГ.

  • Кетопрофен

Кетопрофен подавляет воспалительные реакции и боль за счет снижения активности циклооксигеназы, тем самым уменьшая синтез простагландинов. Небольшие начальные дозы особенно показаны пожилым людям и людям с почечной или печеночной дисфункцией. Дозы выше 75 мг не улучшают терапевтический ответ и могут быть связаны с более высокой частотой побочных эффектов.

  • Мефенамовая кислота

Мефенамовая кислота подавляет воспалительные реакции и боль за счет снижения активности циклооксигеназы, тем самым уменьшая синтез простагландинов. По сравнению с другими нестероидными противовоспалительными препаратами — более высокая частота диареи.

  • Флурбипрофен

Флурбипрофен может ингибировать циклооксигеназу, тем самым ингибируя биосинтез простагландинов. Эти эффекты могут приводить к анальгетической, жаропонижающей и противовоспалительной активности.

  • Фенопрофен (Налфон)

Уменьшает образование предшественников простагландинов путем ингибирования ферментов циклооксигеназы-1 и 2 (цог-1 и 2). Может также ингибировать агрегацию / активацию нейтрофилов, хемотаксис, изменять активность лимфоцитов и снижать уровни провоспалительных цитокинов.

  • Пироксикам (Фелден)

Для облегчения легкой и умеренной боли; подавляет воспалительные реакции и боль за счет снижения активности ЦОГ, который отвечает за синтез простагландинов.

Прогестины

Все гестагенные средства действуют путем децидуализации и атрофии эндометрия. Использование этой категории препаратов основано на высоких дозах гормонов для подавления гипоталамуса посредством отрицательной обратной связи. Это приводит к гипоэстрогенному состоянию. Также существуют доказательства прямого ингибирования эндометриальных имплантатов прогестинами. Эти препараты обеспечивают облегчение боли, эквивалентное аналогам гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), и, по-видимому, имеют несколько более низкую частоту рецидивов.

  • Медроксипрогестерон (Провера)

Медроксипрогестерон ингибирует секрецию гонадотропинов, тем самым подавляя овуляцию и уменьшая толщину эндометрия.

  • Левоноргестрел внутриматочный (Кайлина, Лилетта, Мирена, Скайла)

Внутриматочная спираль, высвобождающая левоноргестрел, ингибирует секрецию гонадотропинов, подавляя тем самым овуляцию и уменьшая толщину эндометрия.

Противозачаточные средства, оральные

У некоторых пациенток оральные контрацептивы могут положительно повлиять на дисменорею. Комбинированные оральные контрацептивы обеспечивают эффективное обезболивание и связаны с уменьшением менструальных выделений.

  • Норгестрел/этинилэстрадиол

Эта комбинация препаратов снижает секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона гипофизом за счет уменьшения количества гонадотропин — рилизинг — гормонов.

  • Левоноргестрел перорально/этинилэстрадиол

Эта комбинация препаратов снижает секрецию лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофизом за счет уменьшения количества гонадотропин — рилизинг — гормонов.

  • Норгестимат/этинилэстрадиол

Эта комбинация препаратов снижает секрецию лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофизом за счет уменьшения количества гонадотропин — рилизинг — гормонов.

  • Этинодиол/этинилэстрадиол

Эта комбинация препаратов уменьшает секрецию лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона гипофизом за счет уменьшения количества гонадотропин-рилизинг-гормонов.

  • Дроспиренон/этинилэстрадиол

Снижает секрецию лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона гипофизом за счет уменьшения количества гонадотропин — рилизинг — гормонов.

Агонисты ГНРГ

Эти средства стимулируют высвобождение лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона из передней доли гипофиза. В больших дозах может вызвать подавление регуляции рецепторов в гипофизе, что, в свою очередь, снижает секрецию лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Эти препараты вызывают более стойкое истончение эндометрия. Предварительное лечение агонистами ГнРГ перед резектоскопической абляцией эндометрия приводит к более высокой частоте аменореи через 12 месяцев, более коротким процедурам, большей легкости операции и снижению частоты послеоперационной дисменореи.

  • Лейпролид (Элигард)

Лейпролид подавляет стероидогенез яичников и яичек за счет снижения уровня лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Это средство доступно в режиме ежедневного подкожного дозирования и гораздо более удобной ежемесячной внутримышечной депо-форме.

  • Гозерелин (Золадекс)

Гозерелин подавляет вариативный и тестикулярный стероидогенез за счет снижения уровней лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Это средство вводят ежемесячно в виде подкожного имплантата в верхнюю часть брюшной стенки; в остальном он похож на препараты этого класса.

  • Нафарелин (Синарель)

Нафарелин является аналогом гонадотропин — высвобождающего гормона (ГнРГ), который примерно в 200 раз более активен, чем природный эндогенный ГнРГ. При длительном введении этот препарат подавляет реакцию гонадотропных гормонов на эндогенный ГнРГ, тем самым снижая секрецию лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона, что, в свою очередь, снижает выработку стероидов яичниками и яичками.

Нафарелин доступен в виде назального раствора (2 мг/мл). Введение этого средства осуществляется с помощью назального спрея, который необходимо принимать два раза в день (2 раза в день); в остальном он похож на другие препараты этой категории.

Профилактика аденомиоза

Избегая потенциальных факторов риска, можно снизить риск развития аденомиоза. Сведение к минимуму ненужного воздействия эстрогенов и травм матки может предотвратить возникновение провоцирующих событий. 

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *