Рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) во всем мире, указывает на сохраняющуюся актуальность этой группы заболеваний. 

ИППП ложатся тяжелым бременем заболеваемости и смертности, оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов, репродуктивное здоровье и здоровье детей, а также национальную и индивидуальную экономику. Поэтому важно понимать актуальность этой проблемы, знать ключевые аспекты консультирования пациентов, диагностики и лечения ИППП.

Это единственный способ контролировать распространенность ИППП и снизить риск передачи и осложнений. В статье обсуждаются рекомендации по европейскому консультированию по поводу ИППП., наиболее распространенные ИППП и рассматриваются проблемы, связанные с их ведением.

Конфиденциальность и другие этические аспекты

Скрининг пациентов на ИППП и лечение этих заболеваний требует строгой конфиденциальности и соблюдения положений о защите взрослых и несовершеннолетних. Пациент, с которым проводится консультация, должен быть проинформирован о том, как будет обрабатываться относящаяся к нему личная информация, кому эта информация может быть доступна или раскрыта, и в каких конкретных обстоятельствах медицинская бригада, обслуживающая его или ее, может не соблюдать конфиденциальность.

Во время клинического исследования необходимо обеспечить конфиденциальность и достоинство пациента. Следует также учитывать социально-культурные, религиозные, экономические взгляды пациента, которые могут влиять на сексуальное поведение, доверие к специалистам здравоохранения, регулярность посещения частных медицинских учреждений.

Сбор анамнеза

Следует систематически собирать историю болезни пациента, задавая деликатные и неудобные вопросы во второй половине или в конце интервью. Язык личного медицинского работника должен быть понятным и приемлемым для пациента, а сбор информации должен быть адаптирован для каждого пациента индивидуально, с учетом каждого пациента (высокий риск ИППП или нет) и его клинического состояния (бессимптомное или симптоматическое) индивидуально.

Следует отметить, что пациенты часто избегают раскрытия определенных фактов о своем анамнезе по разным причинам. Было замечено, что, когда пациент заполняет анкету или проводит компьютеризированное интервью во время онлайн-консультации, часто собирается более надежный и полный анамнез, пациенты чаще признаются в рискованном сексуальном поведении и более открыто раскрывают свои неприятные симптомы.

Следовательно, не следует исключать возможность адаптации или интеграции этих новых и похожих методов сбора анамнеза для сексуального консультирования пациентов. Это может быть использовано для охвата молодежи, которая подвержена наибольшему риску ИППП и ВИЧ-инфекции.

При сборе истории болезни пациента следует спросить о различных возможных симптомах ИППП, поскольку некоторые из них могут не быть связаны с возможными ИППП пациентом.

Как мужчин, так и женщин следует спрашивать о наличии:

• ректальных симптомов, связанных с сексуальным анамнезом (выделения, ректальное кровотечение, боль, изменения кожи в аноректальной области, тенезмы);
• повреждения ротовой полости;
• конъюнктивита;
• сыпи (генитальная или распространенная);
• (моно) олигоартрита;
• системных симптомах (потеря веса, повышенная утомляемость, общая слабость, ночная потливость, кожные поражения, лимфаденопатия);
• трудностях или неудовлетворенности сексом.

Женщин следует спрашивать о:

• симптомах со стороны половых органов (изменение количества выделений из влагалища, текстуры, цвета, запаха, зуд наружных половых органов, дериваты, язвы, поверхностная диспареуния);
• симптомах со стороны половых органов (боль в области таза / внизу живота, глубокая диспареуния, нарушения менструального цикла — межменструальное кровотечение, кровотечение после полового акта, меноррагия (очень обильная менструация), дисменорея).

Мужчин следует спрашивать о:

• половых структурах, язвах;
• выделениях из уретры;
• симптомах в области яичек (боль, отек, производные);
• генитальных симптомах (дизурия, изменение частоты мочеиспускания, гематурия);
• зуд, боль, сыпь на половых органах.

Как только симптомы будут прояснены, пациента следует спросить об общем самочувствии, половых актах и ​​социальном анамнезе:

• предыдущий медицинский или хирургический анамнез;
• предыдущий скрининг на ИППП, включая ВИЧ (который может включать сдачу крови или дородовой скрининг), и положительные результаты этих тестов;
• информация о лекарствах, которые вы принимаете (включая лекарства, отпускаемые без рецепта, и лекарственные травы);
• лекарственная аллергия;
• для женщин — гинекологический и акушерский анамнез, включая цитологические исследования шейки матки, их результаты, используемые методы лечения, анамнез использования противозачаточных средств (это может помочь определить потребность в экстренной контрацепции);
• вакцинация, связанная с сексуальным здоровьем (против гепатита А, гепатита В, вируса папилломы человека (ВПЧ));
• история полового акта (дата последнего полового акта, пол полового партнера, анатомические части тела, используемые во время полового акта, использование презервативов, симптомы ИППП или ИППП, диагностированные партнером, предыдущий половой акт за последние 3 месяца, предыдущие или предполагаемые ИППП, участие в собраниях свингеров ( пациент вряд ли упомянет об этом факте, и его следует активно спрашивать, поскольку свингеры подвержены высокому риску ИППП из-за возможных бисексуальных отношений с несколькими партнерами)
• употребление алкоголя и так называемых рекреационных наркотиков, которые могут быть связаны с рискованным сексуальным поведением.

Консультация выявляет лиц с высоким риском заражения вирусными инфекциями, передаваемыми через кровь (ВИЧ, гепатит B и C):

• мужчины, практикующие секс с мужчинами;
• бисексуалы и трансгендеры;
• секс-работники;
• потребители инъекционных наркотиков;
• лиц, живущих в регионах с высокой распространенностью ВИЧ, с партнерами, которым сделали переливание крови, татуировки, пирсинг.

Персонал клиник сексуального здоровья и врачи, которые часто сталкиваются с пациентами с ИППП, должны быть обучены надлежащему общению и использованию соответствующей лексики, подходящих местоимений при консультировании трансгендеров, группы населения, которая, возможно, сталкивается с самыми большими препятствиями и неравенством в области здравоохранения.

Было замечено, что значительное число медицинских работников скептически относятся к трансгендерным людям, не принимая во внимание обследования органов малого таза, назначения и консультирование по вопросам контрацепции или полагая, что трансгендерные пациенты слишком сложно лечить. Это приводит к значительному исключению и дискриминации трансгендеров в системе сексуального здоровья.

Факторы, важные для консультирования трансгендерных пациентов:

• Трансгендеры могут иметь разных партнеров (женщины, мужчины, трансгендеры);
• Трансгендеры должны проходить профилактические медицинские осмотры, связанные с имеющимися у них органами, независимо от того, идентифицирует ли пациент себя как представителя противоположного пола (программы ранней диагностики рака груди, шейки матки или простаты).

Объективное клиническое обследование у бессимптомных пациентов обычно не требуется. Исследования показали, что в популяции бессимптомных женщин, обращающихся по поводу ИППП, менее 4% проявляют клинически значимые признаки. претендентов, и клиническая значимость многих из них вызывает сомнения.

Пациенты с симптомами, характерными для ИППП, должны пройти объективное клиническое обследование, которое должно включать:

• аногенитальный осмотр;
• вагинальное обследование женщин с вагинальным спредером;
• бимануальная пальпация таза у женщин с симптомами со стороны верхних половых органов;
• ректоскопия для мужчин и женщин с ректальными симптомами;
• пальцево-ректальное исследование при подозрении на патологию простаты или прямой кишки;
• другое обследование гениталий и других органов на основании индивидуальных жалоб пациента и истории болезни.

Лабораторные тесты

При назначении лабораторных тестов на ИППП всегда следует помнить о возможном периоде так называемого окна инфекции. Поэтому важно знать возможности лаборатории учреждения по диагностике ИППП, не забывая при этом подчеркнуть необходимость повторного обследования пациента, если учреждение не имеет возможности обнаружить подозреваемую инфекцию в период окна.

Всем пациентам, обращающимся за лечением, следует назначать анализ на инфекции Chlamydia trachomatis (ПЦР), Neisseria gonorrhoeae (ПЦР), сифилис и ВИЧ. Анализы на другие инфекции должны основываться на истории болезни пациента, клинических данных и лабораторных условиях.

Пациентам с нарушениями мочеиспускания следует сдать общий анализ мочи (средний поток мочи), посев мочи и тестирование на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Тест на беременность следует проводить при подозрении на беременность, особенно если внематочная беременность включена в дифференциальный диагноз.

Мужчины, практикующие секс с мужчинами, должны пройти дополнительные ПЦР-тесты при подозрении на инфекции прямой кишки и глотки и ректоскопию при появлении соответствующих симптомов.

Ответы на тесты и лечение

Пациенты должны быть проинформированы о том, когда и как они узнают о результатах тестов. Ответы на тесты, диагноз необходимо подробно объяснить пациенту. Кроме того, необходимо обеспечить быстрый доступ к соответствующему лечению. Иногда лечение можно назначить на первой консультации, не зная результатов анализов (например, у пациентов, у партнера которых были диагностированы ИППП).

Чтобы обеспечить максимальное соблюдение плана лечения, рекомендуется, когда это возможно, отдавать предпочтение однократной дозе. Соответствующее лечение следует также назначать беременным или кормящим женщинам, а также женщинам с подозрением на беременность. Кроме того, пациенты должны быть проинформированы о необходимости воздерживаться от незащищенного секса во избежание дальнейшей передачи инфекции или возможного повторного заражения.

Специфическое лечение каждой инфекции следует искать в существующих европейских руководствах, которые не описаны в этих рекомендациях, но некоторые инфекции и их лечение будут кратко рассмотрены ниже.

Мотивационное интервью с целью побудить пациента изменить привычки, опасный образ жизни считается эффективной частью стратегии консультирования и лечения ИППП. Это больше не считается пустой тратой времени, это более эффективный способ предоставления простых советов, позволяющий пациенту лично убедиться в преимуществах изменения рискованного поведения.

Уведомление партнеров

Следует уведомить партнеров пациентов с определенными ИППП (в соответствии с руководящими принципами для каждого заболевания). Это должен делать сам партнер или обученный медицинский работник. Информирование половых партнеров об инфицировании партнера помогает снизить риск передачи ИППП. С пациентом следует обсудить способ общения.

В настоящее время передача этой информации с помощью текстовых сообщений, онлайн или мобильных приложений для знакомств становится все более популярной в Европе, где невозможно даже отследить сексуальных партнеров пациентов другими способами. В Европе также существуют специальные онлайн-сервисы, которые позволяют сексуальному партнеру отправлять сообщения об ИППП без раскрытия личности отправителя.

В России пациент сам обязан известить партнера и предложить ему обследование в клинике.

Наблюдение за пациентами

В каждом случае следует рассмотреть возможность дальнейшего наблюдения за пациентом, которое может происходить во время личных консультаций или по телефону, с помощью текстового сообщения или электронной почты. Любое последующее наблюдение за пациентом дает возможность оценить приверженность пациента назначенному лечению, проверить, информированы ли половые партнеры пациента, оценить риск повторного заражения и необходимость повторного или дальнейшего обследования и лечения.

Прямая повторная консультация необходима пациентам с диагнозом ИППП, которые требуют повторного тестирования для подтверждения лечения на основе конкретных рекомендаций по лечению заболевания (например, гонорея, ИППП во время беременности, некоторые ИППП при введении антибактериальных средств не первой линии).

Наиболее распространенные ИППП, их основные аспекты и проблемы

Хламидиоз — самая распространенная ИППП как в Европе, так и в России. Хламидиоз обычно протекает бессимптомно как у мужчин, так и у женщин. И хотя выявление и лечение патогена просты и недороги, они представляют значительный риск для здоровья населения.

Отсутствие лечения хламидиоза может привести к серьезным осложнениям со стороны верхних отделов половых органов, таким как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗЛ), внематочная беременность и трубное бесплодие. Хламидиоз также может передаваться от матери к новорожденному во время родов и вызывать инфекцию у новорожденного.

Высокая частота этих осложнений связана с тем, что хламидиоз, как уже упоминалось, часто не вызывает никаких симптомов и поэтому часто остается невыявленным до тех пор, пока не возникает указанное осложнение. Было показано, что лечение хламидиоза снижает риск DUL, количество случаев внематочной беременности. По этим причинам Chlamydia trachomatis тестируется на бессимптомных лицах во многих европейских странах и на бессимптомных лицах при обнаружении инфекции, чтобы снизить вероятность калечащих операций на половых органах.

В 2017 году в Европейском союзе и Европейской экономической зоне были зарегистрированы 146,2 случая хламидиоза на 100000 человек. Истинная распространенность хламидиоза, вероятно, будет намного выше из-за частого бессимптомного возникновения этой инфекции и вероятного большого числа недиагностированных случаев.

Сводная информация о хламидиозе и других распространенных симптомах ИППП, обследовании и лечении представлена ​​в таблице 1.

Принцип лечения бессимптомных пациентов, конечно же, не должен применяться ко всем ИППП.

Mycoplasma genitalium — один из микроорганизмов, клиническое значение которого, особенно у бессимптомных лиц, является спорным. M. genitalium часто ассоциируется с мужским уретритом. Лечение инфекции M. genitalium осложняется возрастающей устойчивостью этого микроорганизма к антибактериальным средствам, поэтому рекомендуется лечить только лиц с симптомами.

Таким образом, при обнаружении M. genitalium с помощью комплексных ПЦР-тестов врачам не следует спешить с назначением лечения, пока не будут установлены существующие симптомы в конкретном случае. Излишнее использование противомикробных препаратов только увеличивает устойчивость к ним микроорганизмов и представляет значительную угрозу для будущего лечения и лечения ИППП .

Риск устойчивости к противомикробным препаратам влияет не только на сам микроорганизм, но и на гонорею, вторую по распространенности бактериальную ИППП в мире. Нелеченная гонорея, как и хламидиоз, может увеличить риск DUL, внематочной беременности, эпидидимита, бесплодия и передачи ВИЧ.

Еще в 2014 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о быстром развитии устойчивости к противомикробным препаратам при гонорее. Кроме того, в отчете также сообщалось о случаях неэффективности лечения гонореи цефалоспоринами широкого спектра действия, последней линии лечения гонореи, в 10 странах и снижении восприимчивости к ним в 36 странах. Таким образом, возникает еще одна проблема в лечении ИППП: гонорея может быстро стать неизлечимой.

Таблица 1. Общий обзор LPI (1, 2)

Инфекция, передающаяся половым путем	Симптомы	Диагностика	лечение	Особенности
Хламидия трахоматис	Часто бессимптомное — рандомизированное imo: диспареуния, дизурия, кровотечение после полового акта или середины менструального цикла, усиление выделений из влагалища ♂: дизурия, выделения из уретры	Тест полимеразной цепной реакции (ПЦР): ♀: мазок из наружных половых органов и влагалища. Мазок из шейки матки и результаты анализа мочи менее чувствительны ♂: моча первого потока ♀ / ♂: мазки из орального / анального канала, если речь идет о оральном / анальном сексе	Азитромицин 1 г / п (разовая доза) или доксициклин 100 мг 2 раза в секунду. 7 дней. Информирование, исследование и лечение половых партнеров. Избегайте половых контактов до завершения лечения.	Инфекция глотки и прямой кишки может протекать бессимптомно. Осложнения: ♀: воспалительные заболевания органов малого таза (DUL), сальпингит, бесплодие, внематочная беременность, реактивный артрит, перигепатит (синдром Фитца-Хьюго-Кертиса) ♂: эпидимоорхит, реактивный артрит ♀ / ♂: инфекции глаз
Neisseria gonorrhoeae	♀ / ♂: выделения из уретры / влагалища, дизурия. Бессимптомные: 50 процентов. 10, 10 процентов. ♂, обычно в случае инфекции глотки / прямой кишки	ПЦР: ♀: мазок из влагалища или шейки матки. Менее чувствительные анализы мочи ♂: посев мочи первого потока на чувствительность к антибиотикам (из цервикального / уретрального мазка до антибиотиков)	Цефтриаксон 500 мг в / р + азитромицин 1 г / п разовая доза. Если течение инфекции осложняется, добавьте доксициклин ± метронидазол внутрь. Информирование, исследование и лечение половых партнеров. Избегайте половых контактов до завершения лечения.	устойчивость к антибиотикам. Осложнения: ♀: DUL, сальпингит, бесплодие, внематочная беременность ♂: эпидидимит, простатит, повышенный риск передачи ВИЧ, реактивный артрит, инфекционный эндокардит, диссеминированная гонококковая инфекция.
Негонококковый уретрит	♀ / ♂: выделения из уретры / влагалища, дизурия. Бессимптомные: 50 процентов. 10, 10 процентов. ♂, обычно в случае инфекции глотки / прямой кишки	ПЦР: ♀: мазок из влагалища или шейки матки. Менее чувствительные анализы мочи ♂: посев мочи первого потока на чувствительность к антибиотикам (из цервикального / уретрального мазка до антибиотиков)	Цефтриаксон 500 мг в / р + азитромицин 1 г / п разовая доза. Если течение инфекции осложняется, добавьте доксициклин ± метронидазол внутрь. Информирование, исследование и лечение половых партнеров. Избегайте половых контактов до завершения лечения.	устойчивость к антибиотикам. Осложнения: ♀: DUL, сальпингит, бесплодие, внематочная беременность ♂: эпидидимит, простатит, повышенный риск передачи ВИЧ, реактивный артрит, инфекционный эндокардит, диссеминированная гонококковая инфекция.
Влагалищная трихомонада	♀: выделения из влагалища (70%), кожный зуд ♂: бессимптомные (70%), выделения	ПЦР, посев, микроскопия	Метронидазол (разовая доза 2 г или 500 мг 2 раза / сут в течение 5-7 дней). Информирование, исследование и лечение половых партнеров. Избегайте половых контактов до завершения лечения.	Во время беременности: вероятность преждевременных родов, низкая масса тела при рождении. Может увеличить вероятность передачи ВИЧ
Бактериальный вагиноз	Белые выделения из влагалища с рыбным запахом. Ни зуда, ни зуда. 50 процентов бессимптомный	Окрашивание вагинального секрета по Граму и микроскопия путем исследования микрофлоры влагалища (уменьшение / отсутствие лактобацилл), обнаруживаемые индикаторные клетки, pH влагалища> 4,5	Метронидазол 500 мг 2 к. / П. п / о 7 дней или метронидазол 5 г 1 к. / п. во влагалище или клиндамицин 300 мг 2 п.н. п / о в течение 7 дней или клиндамицин 100 мг х 1 об. / об. во влагалище на 3 дня	Повышенный pH влагалища изменяет микрофлору влагалища: анаэробные бактерии. Это не ИППП, но может быть связано с ИППП.
Генитальный кандидоз	Генитальный зуд, ощущение жжения, творожистые выделения, диспареуния	Эксцизионная микроскопия и обнаружение посевов на Candida	Клотримазол свечи, крем, если он покрывает наружные половые органы. При тяжелой инфекции — флуконазол п / о.	Очень частая инфекция. Нет достоверных доказательств необходимости лечения со стороны партнеров Риск заболевания: беременность, прием антибиотиков, диабет, иммуносупрессия

Выводы

Чтобы контролировать и снизить распространенность ИППП, следует иметь в виду, что для достижения этой цели недостаточно обследовать пациентов с симптомами ИППП — это лишь верхушка айсберга для всех ИППП. Также необходимо обследовать бессимптомных пациентов, разработать универсальные программы скрининга и так далее.

Кроме того, необходимо знать особенности соответствующего консультирования как для пациентов с симптомами, так и для бессимптомных пациентов, чтобы обращать внимание на более уязвимые группы населения. По мере совершенствования средств диагностики ИППП и увеличения их доступности как медицинские работники, так и широкая общественность должны осознавать необходимость этой стратегии для достижения контроля над ИППП.

В России врачи могут оказывать медицинские услуги анонимно, не раскрывая личность заявителя. Это облегчает как контакт пациента с врачом, так и снижает страх пациентов перед обращением к специалистам из-за, как это часто ошибочно считается, постыдного или предосудительного заболевания.

В ближайшем будущем лечение ИППП останется, пожалуй, самой тревожной проблемой из-за растущей устойчивости микроорганизмов к антибактериальным средствам. Таким образом, необходимо обратить внимание на соответствующие принципы консультирования, диагностики и лечения ИППП. В ближайшем будущем лечение ИППП останется, пожалуй, самой тревожной проблемой из-за растущей устойчивости микроорганизмов к антибактериальным средствам.